Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik Telp. (031) 3951395, 3952263, 3951234,
3951247 Fax. (031) 3950292, 3951234
Website : http://www.dinkes.gresikkab.go.id/ - Email : kepegawaiandinkesgresik@gmail.com
G R E S I K 61161

BERITA ACARA SERAH TERIMA


NOMOR : 027/1386/437.52/2022

Pada hari ini RABU, tanggal SATU bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA
PULUH TIGA, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ERNY WIDHAYANTI, A.Md. Keb
Jabatan : BIDAN
Instansi : PUSKESMAS DADAPKUNING

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. TONY SUTIYONO HARTANTO


Jabatan : KPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik Selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak
Alamat : Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Jasa dan PIHAK KEDUA selaku KPA telah
setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Jasa atau Hasil Pekerjaan (Bulan: Desember
2022) Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Spesifikasi: Bidan/Perawat/Nakes Nomor :
027/0732/437.52/2022, tanggal 07 Januari 2022 yang diselenggarakan pada:
Tanggal : 30 Desember 2022
Bertempat di : Dinas Kesehatan Kab. Gresik
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 245 Gresik

Semua kegiatan dilaksanakan/diselesaikan dengan baik dan sesuai. Jasa hasil Pekerjaan
DITERIMA dan KPA kemudian menyerahkan barang/jasa atau hasil pekerjaan tersebut
kepada PA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Gresik, 01 Februari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Kuasa Pengguna Anggaran

dr. TONY SUTIYONO HARTANTO ERNY WIDHAYANTI, A.Md. Keb


Pembina
NIP. 19680824 200904 1 001

Anda mungkin juga menyukai