PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

RSU. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO

Jalan Raya Surodinawan Telp (0321) 322194 Fax. (0321) 399778
MOJOKERTO 61328

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

UNTUK SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 027/ /417.302.1/2018

Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.37.01.04.4.2

Nama Kegiatan : Biaya Barang dan Jasa
Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan
Lokasi : RSU dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
Jl.Raya Surodinawan Kec.Prajurit Kulon Kota Mojokerto
Telp. (0321) 322194
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang

Rincian Hasil Pemeriksaan

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas (10-12-2018), yang
bertanda tangan di bawah ini, selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan yang bekerja berdasarkan
Surat Keputusan PA/KPA Nomor 188.4/7/417.302.1/2018 Tanggal 3 Januari 2018, yaitu :

Nama : BAYU HARDO PRIYONGGO, SKM,MM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada :
Nama Kegiatan : Biaya Barang dan Jasa
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.37.01.04.4.2
Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan
Lokasi : RSU dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
Jl. Raya Surodinawan Kec.Prajurit Kulon Kota Mojokerto
Telp. (0321) 322194
Biaya Pekerjaan : Rp. 150.305.087,-
Dilaksanakan Oleh : CV. BINA SUKSES MANDIRI
Alamat : Jln. Waringin No. 84 Ds. Blabak Kec. Kandat Kab. Kediri

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Setelah diadakan penelitian dan pemeriksaan dapat dikemukakan hasil sebagai berikut:
a. Jenis/macam/spesifikasi barang sudah sesuai dengan surat penawaran;
b. Jumlah barang yang diserahkan sudah sesuai dengan surat penawaran;
c. Waktu penyerahan barang sudah sesuai dengan surat penawaran;
d. Barang yang diserahkan dapat berfungsi dengan baik.
2. Atas dasar tersebut, dapat dinilai bahwa barang yang dikirimkan sudah dapat diterima dan
disetujui sehingga sudah dapat dilakukan Serah Terima Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mojokerto, 10 Desember 2018

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN :

No. NAMA JABATAN TANDA

TANGAN
1 BAYU HARDO PRIYONGGO, SKM,MM PENERIMA HASIL
PEKERJAAN
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
RSU. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp (0321) 322194 Fax. (0321) 399778
MOJOKERTO 61328

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/ /417.302.1/2018

Kode Kegiatan : 1.02.1.02.02.37.01.04.4.2

Nama Kegiatan : Biaya Barang dan Jasa
Nama Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan
Lokasi : RSU dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
Jl.Raya Surodinawan Kec.Prajurit Kulon Kota Mojokerto
Telp. (0321) 322194
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Barang
Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas (10-12-2018) yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : BAYU HARDO PRIYONGGO, SKM,MM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dan
Nama : JOHARI AHMAD,SH
NIP : 19670202 199202 1 001
Jabatan : Staf RSU Kota Mojokerto
Alamat : Jl. Raya Surodinawan Kota Mojokerto
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
Nama : MOH. AGUS SALIM
Jabatan : Pimpinan
Perusahaan : CV. BINA SUKSES MANDIRI
Alamat : Jln. Waringin No. 84 Ds. Blabak Kec. Kandat Kab. Kediri
Selanjutnya disebut Penyedia Barang
Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui beberapa hal sebagai
berikut :
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Barang Pengadaan Pengadaan
Peralatan Kebersihan;
2. Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima dengan Baik penyerahan seluruh Hasil
Pengadaan Barang yang telah dilaksanakan oleh Penyedia dan kedua belah pihak telah
sama-sama mengetahui keadaan dari hasil pengadaan dimaksud.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 10 Desember 2018
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 BAYU HARDO PRIYONGGO, SKM,MM ANGGOTA

Penyedia,

CV. BINA SUKSES MANDIRI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MOH. AGUS SALIM JOHARI AHMAD, SH

DIREKTUR NIP. 19670202 199202 1 001
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
RSU. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
Jalan Raya Surodinawan Telp (0321) 322194 Fax. (0321) 399778
MOJOKERTO 61328

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PEKERJAAN

Nomor : 027/ /417.302.1/2018

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas (10-12-2018),
yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus Barang Pengguna yang bekerja berdasarkan Surat
Keputusan Pengguna Anggaran RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto Nomor :
188.4/7/417.302.1/2018 tanggal 3 Januari 2018 yaitu:

Nama : SAKUWAN
NIP : 19640507 198703 1 015
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota
Mojokerto

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan dari Penyedia kepada Pejabat
Pembuat Komitmen sesuai Berita Acara Nomor 027/ /417.302.1/2018 tanggal 10 Desember
2018 dengan ini kami Pengurus Barang Pengguna menyatakan telah menerima barang/pekerjaan
yang diserahkkan Pejabat Pembuat Komitmen berupa Pengadaan Belanja Biaya Bahan Pembersih
dan Alat Kebersihan, sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mojokerto, 10 Desember 2018

Yang Menerima

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGURUS BARANG PENGGUNA

JOHARI AHMAD, SH SAKUWAN

NIP. 19670202 199202 1 001 NIP. 19640507 198703 1 015