PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta KodePos : 55162 Telp. (0274) 371195 Fax. (0274) 385769
EMAIL : rsud@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001, 081578600900 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.rumahsakitjogja.com

BERITA ACARA PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : ....................................................................................
Tanggal : ............................................................................2016
Pada
hari
ini,
.....................................
tanggal
................................................................
bulan .............................................. tahun dua ribu enam belas.
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: GANJAR HERU PURNOMO, Amd.EM.
NIP
: 19850502 201001 1 027
Jabatan
: Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Konsultasi

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Yogyakarta Nomor 445/05/KPTS/I/2016 tanggal 2
Januari 2016 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom), Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK), Pejabat Pengadaan, Petugas Urusan Administrasi Umum dan Keuangan dan Pejabat
Penerima Hasil Kegiatan Pengembangan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit, Sub Kegiatan
Peningkatan Prasarana Fisik Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta Tahun Anggaran 2016.telah
menerima pekerjaan Jasa Konsutasi Rehabilitasi Bangsal Anggrek Ruang A dan B RSUD Kota
Yogyakarta dengan teliti.
Pekerjaan tersebut telah dikerjakan oleh:
Nama
: ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST
Nama Perusahaan

: CV. MITRA GUTAMA LIMA

Alamat

: Tegalmulyo Gg Teratai D6 RT 006 RW 049, Kentungan, Condongcatur,

Depok, Sleman, Yogyakarta

Sesuai dan berdasarkan dengan :

Surat Perintah Kerja
Tanggal

: IIb/SP/KONSUL./RSUD/V/2016
: 02 Mei 2016

Dengan kesimpulan: pekerjaan tersebut telah dikerjakan sesuai dengan Surat Perintah Kerja.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan,
CV. MITRA GUTAMA LIMA

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur

Yang Menerima,
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Konsultasi

GANJAR HERU PURNOMO, Amd.EM.

NIP. 19850502 201001 1 027

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana Fisik Rumah Sakit

MUHAMMAD JOHAN, SE
NIP. 19610919 199503 1 001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta KodePos : 55162 Telp. (0274) 371195 Fax. (0274) 385769
EMAIL : rsud@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001, 081578600900 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.rumahsakitjogja.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ........................................................................
Tanggal : ........................................................
Pada hari ini, ..tanggal bulan tahun
dua ribu enam belas (././2016), yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
NIP
Jabatan

: MUHAMMAD JOHAN, SE
: 19610919 199503 1 001
: Ka. Bag. Umum

Dalam hal ini selaku PPKom (Pejabat Pembuat Komitmen) Sub. Kegiatan Peningkatan
Prasarana Fisik Rumah Sakityang diangkat oleh Direktur RSUD Kota Yogyakarta
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Yogyakarta Nomor
445/05/KPTS/I/2016 tanggal 2 Januari 2016 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPKom), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat Pengadaan,
Petugas Urusan Administrasi Umum dan Keuangan dan Pejabat Penerima Hasil Kegiatan
Pengembangan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit, Sub Kegiatan Peningkatan
Prasarana Fisik Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta Tahun Anggaran 2016.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.

Nama

: ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Nama Perusahaan
Alamat

: CV. MITRA GUTAMA LIMA

: Tegalmulyo Gg Teratai D6 RT 006 RW 049, Kentungan,

Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta

NPWP
: 66 . 318. 257. 4 542. 000
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak Pertama menyatakan telah menerima penyerahan pelaksanaan hasil pekerjaan dari Pihak
Kedua berupa Jasa Konsutasi Rehabilitasi Bangsal Anggrek Ruang A dan B RSUD Kota
Yogyakarta sesuai dengan SPK. No IIb/SP/KONSUL./RSUD/V/2016 Tgl 02 Mei 2016
Pihak Kedua berhak atas pembayaran
pekerjaan dari Pihak Pertama sebesar:
Rp. 5.399.820,00 (lima juta tiga ratus sembilan puluh sembilan ribu delapan ratus dua
puluh rupiah) sudah termasuk pajak dan biaya pengiriman.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PPKom
Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana Fisik
Rumah Sakit

Menyetujui,
CV. MITRA GUTAMA LIMA

MUHAMMAD JOHAN, SE
NIP. 19610919 199503 1 001

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur
Mengetahui,
DIREKTUR

drg. Hj. RR. TUTY SETYOWATI, MM

NIP. : 196205021987012001

Nomor
:
Lampiran :
Hal
:

032/LP/TRATAMA/X/2016
Laporan Hasil Pekerjaan

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana Fisik
Rumah Sakit
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Nama Perusahaan
Alamat

: ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

: CV. MITRA GUTAMA LIMA
: Tegalmulyo Gg. Teratai D6 RT 006 RW 049, Kentungan,
Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta

Menerangkan bahwa sesungguhnya :

Pekerjaan
Lokasi
TahunAnggaran

: Jasa Konsutasi Pembuatan Ruang Dental Panoramic

RSUD Kota Yogyakarta
: RSUD Kota Yogyakarta
: 2016

Sesuai dengan SPK Nomor : IIa/SP/KONSUL./RSUD/IX/2016 tanggal 01

September 2016 seharga Rp. 11,991,840.00 (Sebelas Juta Sembilan Ratus
Sembilan Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah) Telah diperiksa
dan diterima dengan baik sesuai dengan persyaratan SPK dan mencapai hasil 100%.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 24 Oktober 2016
CV. MITRA GUTAMA LIMA

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur

Nomor

: 121/TGH//TRATAMA/X/2016

Kepada

Hal

: Permohonan Pembayaran

Lampiran

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana Fisik
Rumah Sakit
Di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah terlaksananya pekerjaan Jasa Konsutasi
Pembuatan Ruang Dental Panoramic RSUD Kota Yogyakarta tahun 2016, maka
dengan ini kami dari CV.MITRA GUTAMA LIMA mengajukan permohonan
pembayaran sebesar Rp. 11,991,840.00 (Sebelas Juta Sembilan Ratus Sembilan
Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah) sesuai dengan Surat
Perintah Kerja No. IIa/SP/KONSUL./RSUD/IX/2016 Tanggal : 01 September
2016
Demikian Surat permohonan kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 24 Oktober 2016

CV. MITRA GUTAMA LIMA

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur

Nomor

: 122/SP/TRATAMA/X/2016

Kepada

Hal

: Permohonan Pembayaran

Yth. Bendahara Pengeluaran Kas RSUD Kota

Yogyakarta

transfer
Lampiran

Di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah terlaksananya pekerjaan Jasa Konsutasi
Pembuatan Ruang Dental Panoramic RSUD Kota Yogyakarta tahun 2016, maka
dengan ini kami dari CV. MITRA GUTAMA LIMA mengajukan permohonan
pembayaran sebesar Rp. 11,991,840.00 (Sebelas Juta Sembilan Ratus Sembilan
Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah) ke rekening :
.
Bank

: PT. BANK MANDIRI

No. Rek

: 137 00 1173536 8

A/N

: CV. MITRA GUTAMA LIMA

Demikian Surat permohonan kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 24 November 2015
CV. MITRA GUTAMA LIMA

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur

Mohon untuk di lampirkan rekening koran/ referensii bank....

Ditujukan ke bendahara pengeluaran kas RSUD Kota Yogyakarta

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIPOTONG

PAJAK

Dengan Hormat,
Bersama ini kami :
Nama
Nama Perusahaan
Alamat
NPWP

: ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

: CV. MITRA GUTAMA LIMA
: TEGALMULYO GG TERATAI D6 RT 006 RW
049,
KENTUNGAN,
CONDONGCATUR,
DEPOK, SLEMAN, YOGYAKARTA
: ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk dipotong

pajak untuk pekerjaan Jasa Konsutasi Pembuatan Ruang Dental Panoramic
RSUD Kota Yogyakarta tahun 2016, terdiri dari :

1. PPN
: 490.893
2. PPH PSL 4 (1)
: 196.357
3. Denda
: ....
4. Penyusutan
: ....
5. Biaya Transfer (sesuai dengan ketentuan Bank yang berlaku)
Demikian Surat pernyataan ini kami buat. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 24 Oktober 2016

CV. MITRA GUTAMA LIMA

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta KodePos : 55162 Telp. (0274) 371195 Fax. (0274) 385769
EMAIL : rsud@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001, 081578600900 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.rumahsakitjogja.com

SATUAN KERJA PPK : RSUD KOTA YOGYAKARTA

SURAT PERINTAH KERJA

(SPK)
PAKET PEKERJAAN:

Jasa Konsutasi Rehabilitasi Bangsal

Anggrek Ruang A dan B RSUD Kota
Yogyakarta

NOMOR DAN TANGGAL SPK :

IIb/SP/KONSUL./RSUD/V/ 2016
Tanggal : 02 Mei 2016
Harga SPK : Rp. 5.399.820,00
Terbilang (lima juta tiga ratus sembilan puluh
sembilan ribu delapan ratus dua puluh rupiah)

SUMBER DANA : DPA-BLUD RSUD Kota Yogyakarta Tahun Anggaran 2016

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak ditandatangani SPK ini
CATATAN :Harga sudah termasuk pajak yang berlaku.
CARA PEMBAYARAN :
Dibayarkan senilai : Rp. 5.399.820,00 atas nama CV. MITRA GUTAMA LIMA Dibayarkan sekali pelunasan
100% (Seratus persen) dengan ketentuan setelah Penyedia Jasa telah menyerahkan Hasil Pekerjaan dinyatakan
dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSTRUKSI:
1.

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

2.

Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

PPKom
Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana
Fisik Rumah Sakit

CV. MITRA GUTAMA LIMA

+materai 6000

MUHAMMAD JOHAN, SE
NIP. 19610919 199503 1 001

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur
Mengetahui,
DIREKTUR

drg. Hj. RR. TUTY SETYOWATI, MM

NIP. : 196205021987012001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Wirosaban No. 1 Yogyakarta KodePos : 55162 Telp. (0274) 371195 Fax. (0274) 385769
EMAIL : rsud@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001, 081578600900 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.rumahsakitjogja.com

SATUAN KERJA PPK : RSUD KOTA YOGYAKARTA

SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)

PAKET PEKERJAAN:

Jasa Konsultasi Pembuatan Ruang

Dental Panoramic RSUD Kota
Yogyakarta

NOMOR DAN TANGGAL SPK :

IIa/SP/KONSUL./RSUD/IX/ 2016
Tanggal : 01 September 2016
Harga SPK : Rp. 11,991,840.00
Terbilang (Sebelas Juta Sembilan

Ratus Sembilan
Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Empat Puluh
Rupiah)

SUMBER DANA : DPA-BLUD RSUD Kota Yogyakarta Tahun Anggaran 2016

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:
30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak ditandatangani SPK ini hari kalender sejak ditandatangani SPK ini
CATATAN :Harga sudah termasuk pajak yang berlaku.
CARA PEMBAYARAN :
Dibayarkan senilai : Rp. 11,991,840.00 atas nama CV. MITRA GUTAMA LIMA Dibayarkan sekali pelunasan 100%
(Seratus persen) dengan ketentuan setelah Penyedia Jasa telah menyerahkan Hasil Pekerjaan dinyatakan dengan
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSTRUKSI:
1.

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

2.

Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau
kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu
per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

PPKom
Sub. Kegiatan Peningkatan Prasarana
Fisik Rumah Sakit

CV. MITRA GUTAMA LIMA

+materai 6000

MUHAMMAD JOHAN, SE
NIP. 19610919 199503 1 001

ADITYA NOOR HADHY UTAMA, ST

Direktur
Mengetahui,
DIREKTUR

drg. Hj. RR. TUTY SETYOWATI, MM

NIP. : 196205021987012001

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN UNTUK PENGAJUAN SPJ PEMBAYARAN

No
1.

Dokumen
Bukti Kas Pengeluaran cap + tanda tangan rangkap
5 (tanpa materai)

Keterangan
Terima dari : bendahara pengeluaran kas
RSUD Kota Yogyayakrta

2.

Kwitansi, cap + tanda tangan

(dibubuhi materai Rp.6.000,-)

Terima dari : bendahara pengeluaran kas

RSUD Kota Yogyayakrta

3.

Rincian Biaya

4.

Faktur Pajak Standar

(lengkap dengan nomor seri-nya)

5.

Surat Setoran Pajak (SSP)

(mohon diketik pada kertas multiple paper, jangan
print HVS)

6.

SPK
(dibubuhi materai Rp.6.000,-)
Surat Pesanan

7.
8.
9.
10.
11.

Include di dokumen (nb.Jika harga>50 juta)

Berita Acara Penerimaan dan Pemeriksaan dan uji

fungsi Pekerjaan
Berita Acara Pembayaran
Surat Permohonan Pembayaran (ditujukan kepada
PPKom)
Laporan Hasil Pekerjaan
(Contoh Terlampir)

12.

Kualifikasi perusahaan (usaha kecil/sedang/besar),

dibuktikan dengan Fotokopi Surat Keterangan yg
menunjukkan kualifikasi perusahaan dari Asosiasi
atau Dinas terkait.
(Contoh Terlampir)

Include di dokumen (nb.Jikaharga>50 juta)

13.

Surat pernyataan kesediaan pemotongan pajak

14.

Foto hasil pekerjaan

Format dari perusahaan (lengkap dgn kop

perusahaan)
Dilampirkan foto barang + nomor seri barang

15.
NB :
Mohon melengkapi/revisi Dokumen yang dilingkari / ditandai.
Terima Kasih