PENGURUS CABANG KABUPATEN MOJOKERTO

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)

Sekertariat : Instalasi Farmasi RSUD Prof dr Soekandar
Jl. HayamWuruk No.25 MojosariTelp / Fax.0321-591591
E-mail : pafi.kabmojokerto@gmail .com

REGISTRASI ANGGOTA PAFI KABUPATEN MOJOKERTO

TAHUN 2019-2024

NO.INDUK ANGGOTA : ……………………………………………………………………………………………………

NAMA LENGKAP + GELAR : RAHMATUL ASHRI AGUSTIA, S. Farm.,

TEMPAT/TGL.LAHIR : MOJOKERTO, 02 AGUSTUS 1996

ALAMAT RUMAH :JL. K.H. TUNGGUL SARI RT 06 RW 06, DSN. DALEMAN, DESA JAPAN,
KEC. SOOKO KAB. MOJOKERTO

NAMA INSTANSI KERJA : RSI SAKINAH

ALAMAT INSTANSI KERJA : JL. RA. BASOENI NO. 12, JAMPIROGO KEC. SOOKO KAB.
MOJOKERTO

NO.TLP/ PIN : 089 537174 8015

LULUSAN : UNIVERSITAS SETIA BUDI

TAHUN LULUS : 2019

NO.STRTTK : 19960802/STRTTK_33/2019/231881

NO. SIKTTK : …………………………………………………………………………………………………..

NO. KTAN PAFI : 3576. 02081996. 2. 004957

MOJOKERTO, 08 JANUARI 2021

[RAHMATUL ASHRI AGUSTIA]

NB : Dengan melampirkan : FOTO COPY IJAZAH, FOTO COPY STRTTK, FOTO DIRI 3X4, KTP
masing-masing 2 lembar