KWITANSI

Koderekening : 1.01.02.01.50.072.5.2.2.26.01
Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional
Dan Pemeliharaan Puskesmas
Wonoayu

No. : ……………

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SIDOARJO

BANYAKNYA UANG : DUA PULUH JUTA LIMA RATUS ENAM PULUH

LIMA RIBU ENAM RATUS RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Pembayaran Belanja Penyedia jasa Tenaga Kerja

Puskesmas Wonoayu bulan Desember tahun 2019 ke
PT RAJAWALI ASSA MANDIRI

SUMBER DANA : APBD

TAHUN ANGGARAN : 2019

Terbilang : Rp. 20.565.600,-

Sidoarjo 2019
Yang Menerima

ARIF SUGIARTO, SH
Direktur Utama

Setuju Dibayar Lunas Dibayar tgl:

Pejabat PembuatKomitmen ( PPkom ) Bendahara Pengeluaran pembantu
Puskesmas Wonoayu Puskesmas Wonoayu

dr. B. IRAWATY RATNA K, MM NUNUK INDRAWATI

NIP. 197410192007012008 NIP. 19700329199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONOAYU
Jalan Raya Wonoayu No. 01 WonoayuSidoarjo 61261
Telepon. (031) 8976920 Faks. (031) 8976699
E-mail:puskwonoayu@gmail.comWebsite.wonoayupuskesmas.blogspot.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :027 / / 438.5.2.1.18 /2019

Pada hari ini Senin, tanggal 23 Maret 2019 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ARIF SUGIARTO, SH : Direktur PT. RAJAWALI ASSA MANDIRI

Jl. Dr. Soetomo No. 2 Bangil Pasuruan
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

2. DR. B. IRAWATY RATNA K, MM : Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) pada

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
di Puskesmas Wonoayu
Jl. Raya Wonoayu, Sidoarjo
Selanjtnya disebut PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA hasil Pekerjaan Penyedia

Jasa Tenaga Kerja Puskesmas Wonoayu Termin II untuk Puskesmas Wonoayu Tahun 2019
sesuai dengan Berita Acara Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 027/
/438.5.2/2019 tanggal 23 Desember 2019 oleh Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Termin Satu senilai Rp. 20.565.600,-

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini kami buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 23 Desember 2019

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PejabatPembuatKomitmen PT. RAJAWALI ASSA MANDIRI
PuskesmasWonoayu

dr. B. IRAWATY RATNA K, MM ARIF SUGIARTO, SH

NIP. 197410192007012008 Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
Jalan Mayor Jendral Sungkono No. 46 Telp. 031 8941051,
8968736
Fax. 031 8947911 E-mail : dinkes@sidoarjokab.go.id
SIDOARJO
Kode Pos 61219

PANITIA PEMERIKSA / PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMRIKSAAN BARANG DAN JASA

Nomor : 027/ /438.5.2 /2019

Pada hari ini Senin, Tanggal 23 Desember 2019 yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama : NUR FADILAH, SKM
NIP : 19631028 198702 2 002
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Nomor

05 Tahun 2018 tanggal 03 Januari 2018 selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
,telah memeriksa barang dengan teliti, Pekerjaan Penyedia Jasa Tenaga Kerja
Puskesmas Wonoayu untuk Puskesmas Wonoayu Tahun Anggaran 2019
sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh:

NAMA REKANAN: PT. RAJAWALI ASSA MANDIRI

ALAMAT :Jl. Dr. Soetomo No. 2 Bangil Pasuruan

Berdasarkan :
1. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan No 027/ /438.5.2.1.18/ 2019
Tanggal 23 Desember 2019

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Pejabat Pembuat Komitmen( PPKom ) DINAS KESEHATAN KAB SIDOARJO
PuskesmasWonoayu

dr. B. IRAWATY RATNA K, MM NUR FADILAH, SKM

NIP. 19631028 198702 2 002