PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

PUSKESMAS WUNGU
Ja lan Ra ya K a re No mo r 11 3 Te lp . (03 51 ) 49 40 48
M A D I U N 63181

SURAT REKOMENDASI

Puskesmas Wungu, berkedudukan di Jln.Raya Kare no.113 Dungus Kec.Wungu

Kab.Madiun (selanjutnya disebut Puskesmas Wungu),
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SRI SUHARMINAH,A.Md.Kep

No.Identitas KTP : 3519074201660005
Pangkat : Penata Tk.I / III d
Lama masa kerja : 31 tahun 1 bulan
Unit kerja terakhir : Puskesmas Wungu
Penghasilan bersih per bulan : Rp.

Nomor SK Pengangkatan : 1336/KANWIL/SK/TU-1/II/1988

Nomor SK Penugasan terakhir : 823 / 25 / 402.203 / 2016
Nomor NPWP : 89.691.853.9-621.000

Adalah benar sebagai karyawan/karyawati tetap di Puskesmas Wungu,dan Puskesmas

Wungu telah melakukan pemotongan pajak pendapatan yang bersangkutan kepada PT.
Bank BRISyariah, berkedudukan di Jakarta Pusat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Madiun , tgl. 13 Maret2019

Mengetahui Kepala Puskesmas Wungu
Bendahara Gaji

TITIT TRI WINDARTI J. MENUS H, SKM, M M Kes.

NIP.19730501 199301 2 003 NIP.19660529 199102 1 001
 Madiun, tgl. 5 Februari 2012

KEPADA
Yth. Pengurus KPRI “ SEHAT SEJAHTERA “
Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Di –
MADIUN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : RENY FEBRIANTI

NIP : 19880225 201101 2 021

Unit kerja : Kantor / Puskesmas WUNGU

Alamat rumah / Telp : 087 753 908 188

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada pengurus KPRI “ Sehat

Sejahtera “ Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun untuk didaftar menjadi anggota baru
sejak dengan membayar simpanan pokok sebesar Rp 50.000,-
( diangsur 5 kali ) ,simpanan wajib sebesar Rp. 5.000,- setiap bulan pembayaran
simpanan tersebut dipungut melalui bendaharawan gaji dan selanjutnya akan mentaati
ketentuan – ketentuan yang berlaku serta tunduk pada hasil keputusan rapat anggota yang
tertuang dalam Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Koperasi.

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Pemohon,

_____________________
NIP.