PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MOJOKERTO

Jalan R.A. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 321957 Fax. (0321) 390113
Website : http://mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN (BAPHP)

Nomor : 027 / / 416-102.C / 2021

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, Kami masing-masing :

Nama : dr. SUJATMIKO M.M M.M.R.

NIP : 19630908 199603 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MAS'UD SUSANTO,S.Kep,Ns. M.M.

NIP : 19711027 199703 1 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jalan R.A. Basuni No. 4 Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Paket Pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pengadaan Obat-obatan puskesmas/pustu

Nomor SPK : 027 / 3832 / 416-102.C / 2021 tanggal 17 Juni 2021

Nilai Pengajuan : Rp.
8.142.750
PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima dan untuk diteruskan pada proses lebih lanjut.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran Bidang SDK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Selaku Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

MAS'UD SUSANTO,S.Kep,Ns. M.M. dr. SUJATMIKO M.M M.M.R.

NIP. 19711027 199703 1 006 NIP. 19630908 199603 1 002