PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

Kuamang Kuning I, 05 April 2021

Nomor : 445/ /PKM/2021 Kepada Yth

Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Klaim Pelayanan Kabupaten Bungo
Kesehatan Peserta BPJS Di Rimbo Tengah

Dengan Hormat,

Bersama ini kami pengajuan klaim pelayanan non kapitasi peserta BPJS kesehatan bulan Maret
2021, di faskes tingkat pertama Puskesmas Kumang Kuning I, dengan rincian sebagai berikut:

1. Pelayanan ANC : 6 Org = 6 Kunj x Rp.50.000 = Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
2. Pelayanan KB
a. KB Suntik : 1 Org x Rp.15.000 = Rp. 15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah)
3. Pelayanan Persalinan :
a. Persalinan ditolong dokter : 1 x Rp.800.000 = Rp. 800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah)
4. Pelayanan Rujukan
a. RSUD H. Hanafie : 3 Org x Rp.342.000 = Rp. 1.026.000,- (Satu Juta Dua Puluh Enam
Ribu Rupiah)
b. RS Permata Hati : 3 Org x Rp.351.000 = Rp.1.053.000,- (Satu Juta Lima Puluh Tiga
Ribu Rupiah)
5. Pelayanan Rawat Inap
25 Orang x 68 hari x Rp.120.000 = Rp.8.160.000.000,- (Delapan Juta Seratus Enam Puluh
Ribu Rupiah)

Jumlah = Rp.11.354.000,- (Sebelas Juta Tiga Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Rupiah)

Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas K. Kuning I

Supriyono, SKM
Nip.196309011986031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/ /PKM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriyono, SKM
Nip : 196309011986031007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan serta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti peenyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuamang Kuning I, 05 April 2021

Yang bertanda tangan

Supriyono, SKM
Nip.1976309011986031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

Kuamang Kuning I, 04 Juni 2020

Nomor : 445/ /PKM/2020 Kepada Yth

Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Klaim Pelayanan Kabupaten Bungo
Kesehatan Peserta BPJS Di Rimbo Tengah

Dengan Hormat,

Bersama ini kami pengajuan klaim pelayanan non kapitasi peserta BPJS kesehatan bulan Mei
2020, di faskes tingkat pertama Puskesmas Kumang Kuning I, dengan rincian sebagai berikut:

1. Pelayanan ANC : 5 Org = 5 Kunj x Rp.50.000 = Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)
2. Pelayanan KB Suntik : 1 Org = 1 Kunj x Rp.15.0000 = Rp. 15.000,-(Lima Belas Ribu
Rupiah)
3. Pelayanan Persalinan :
a. Persalinan ditolong Bidan : 6 Org x Rp.700.000 = Rp. 4.200.000,- (Empat Juta Dua Ratus
Ribu Rupiah)
b. Persalinan ditolong Dokter : 1 Org x Rp.800.000 = Rp. 800.000,- (Delapan Ratus Ribu
Rupiah)
4. Pelayanan PNC : 1 Org = 2 Kunj x Rp.25.000 = Rp. 50.000,- ( Lima Puluh Ribu Rupiah)
5. Pelayanan Rujukan
a. RSUD H. Hanafie : 2 Org x Rp.342.000 = Rp.684.000,- (Enam Ratus Delapan Puluh
Empat Ribu Rupiah)
b. RS Permata Hati : 1 Org x Rp.351.000 = Rp.351.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Satu
Ribu Rupiah)
6. Pelayanan Rawat Inap
17 Orang x 30 hari x Rp.120.000 = Rp.3.600.000,- (Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)

Jumlah = Rp.9.950.000,- (Sembilan Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu

Rupiah)

Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas K. Kuning I

Supriyono, SKM
Nip.196309011986031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriyono, SKM
Nip : 196309011986031007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan serta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti peenyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuamang Kuning I, 04 Juni 2020

Yang bertanda tangan

Supriyono, SKM
Nip.1976309011986031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com
Kuamang Kuning I, 04 Juli 2020

Nomor : 445/ /PKM/2020 Kepada Yth

Lampiran : 1 ( Satu) Lembar Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengajuan Klaim Pelayanan Kabupaten Bungo
Kesehatan Peserta BPJS Di Rimbo Tengah

Dengan Hormat,

Bersama ini kami pengajuan klaim pelayanan non kapitasi peserta BPJS kesehatan bulan Juni
2020, di faskes tingkat pertama Puskesmas Kumang Kuning I, dengan rincian sebagai berikut:

1. Pelayanan ANC : 8 Org = 5 Kunj x Rp.50.000 = Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu
Rupiah)
2. Pelayanan KB Suntik : 4 Org = 4 Kunj x Rp.15.0000 = Rp. 60.000,-(Enam Puluh Ribu
Rupiah)
3. Pelayanan Persalinan :
a. Persalinan ditolong Bidan : 3 Org x Rp.700.000 = Rp. 2.100.000,- (Dua Juta Seratus Ribu
Rupiah)
b. Persalinan ditolong Dokter : 1 Org x Rp.800.000 = Rp. 800.000,- (Delapan Ratus Ribu
Rupiah)
4. Pelayanan PNC : 1 Org = 1 Kunj x Rp.25.000 = Rp. 25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
5. Pelayanan Rujukan
a. RSUD H. Hanafie : 1 Org x Rp.342.000 = Rp.342.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Dua
Ribu Rupiah)
6. Pelayanan Rawat Inap
18 Orang x 35 hari x Rp.120.000 = Rp.4.200.000,- (Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah)

Jumlah = Rp.7.927.000,- (Tujuh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu
Rupiah)

Demikianlah untuk dapat dimaklumi dan diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas K. Kuning I

Supriyono, SKM
Nip.196309011986031007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan Pelepat Ilir
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangsatu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 445/ /PKM/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supriyono, SKM
Nip : 196309011986031007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kuamang Kuning I

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan serta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti peenyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuamang Kuning I, 04 Juli 2020

Yang bertanda tangan

Supriyono, SKM
Nip.1976309011986031007