PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79465
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR: 900/ /klaim-PKMPLH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUSLIMIN, S. Gz
NIP : 19690427 199903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Paloh

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratakan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya..

Paloh, 03 JUNI 2022

Kepala Puskesmas Paloh

MUSLIMIN, S. Gz
NIP. 19690427 199903 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79465
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor: 900/ 206 /klaim-PKMPLH

Pada hari ini SABTU tanggal 05 bulan JUNI tahun 2021, Puskesmas Paloh mengajukan
klaim kepada BPJS Kesehatan Cabang Singkawang untuk klaim bulan pelayanan MEI tahun
2021 dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Biaya Keterangan

Kasus
1 ANC 3 Rp. 50.000 Rp. 150.000
2 PNC 11 Rp. 25.000 Rp. 425.000
3 PRA RUJUKAN 0 Rp. 125.000 Rp. -
4 AMBULAN 16 RP. 14.620.000
5 KB SUNTIK 2 Rp 15.000 Rp. 30.000
6 KB IUD/IMPLAN
7 PERSALINAN 13 Rp 700.000 RP 9.100.000
8 TINDAKAN PASCA
SALIN
9 RWAT INAP 38 Rp. 18.625.000
10 IVA
11 KRIOTERAPI

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Cabang
Singkawang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Paloh, 05 JUNI 2021

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator BPJS Kesehatan Plt. Puskesmas paloh

…………………….. Dr. MEILANI AYU LESTARI

NPP. NIP. 19890514 201704 2 002