DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79465
Email : puskesmaspaloh@gmail.com
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018
RITA RAHAYU
Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Paloh
TENTANG
...........................................................
KEPALA PUSKESMAS PALOH
Contoh penulisan :
2. Konsideran, Meliputi
a. Menimbang:
1) Membuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Menimbang : a. bahwa…………..
b. bahwa…………
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “ Mengingat “ diletakkan disebelah kiri sejajar kata
menimbang. Huruf awal kata “ mengingat “ ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang
lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ),
5) Pengurutan kewenangan dimulai dari kewenangan tertinggi,
dan tahun tertua/terlama,
6) Penulisan pengundangan dapat dicantumkan jika ditemukan.
Pada umumnya penulisan pengundangan sudah ada sejak
2008. Maksud penulisan pengundangan adalah
mengabarkan kepada publik bahwa produk regulasi
dimaksud telah diketahui atau dianggap telah diketahui oleh
public. Penulisan pengundangan diantaranya : Lembaran
Negara…., Berita Negara…….., Lembaran Daerah…………,
Lembaran Desa………….pada umumnya tercatat di lembar
terakhir produk hukum ( bahwa tanda tangan bagian kiri ).
Contoh penulisan :
Mengingat : 1. Undang-undang…………..
2. Peraturan Pemerintah…………
3. Dan seterusnya
3. Diktum:
a. Diktum “ MEMUTUSKAN “ ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul Keputusan ( Kepala ),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital
Contoh penulisan :
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS………TENTANG…
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua subtansi Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam didiktum-diktum, misalnya :
KESATU : KEDUA : dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), dan pada
diktum terakhir dengan tanda baca ( . )
b. Pada diktum terakhir harus berisi tulisan “Keputusan ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
ketidaksesuaian, maka akan diadakan penyesuaian sebagaimana
mestinya.”;
c. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembahasan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
d. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Surat Keputusan.
Contoh penulisan :
KESATU : ………………………........................................................;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka
akan diadakan penyesuaian sebagaimana mestinya.
5. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir subtansi yang memuat
penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan Keputusan
yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani
6. Penandatangan:
Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh kepala FKTP, ditulis
dengan huruf capital dan nama ditulis Tanpa gelar
contoh penulisan :
Ditetapkan di …
pada tanggal….
KEPALA PUSKESMAS PALOH
contoh penulisan:
Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor………..Tahun ………….
Tentang Tata Cara Pembuatan Surat Keputusan
Puskesmas Paloh
ISI LAMPIRAN
Ditetapkan di Paloh
Pada tanggal Januari 2018
RITA RAHAYU
Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pembuatan Standar
Operasional Prosedur Puskesmas Paloh
1) Kop/heading SOP
a. Judul : ditulis dengan huruf kapital/huruf besar
b. Huruf : Arial
c. Ukuran Font : 12
d. Spasi : 1,15
e. Logo : kotak sebelah kiri menggunakan logo Pemda,
kotak sebelah kanan menggunakan logo
Puskesmas Kemenkes
f. Kolom di bawah judul berisi :
a) Di kolom sebelah kiri berisi tulisan SOP
b) Di kolom sebelah kanan berisi :
i. No. Dokumen : Menggunakan Formasi AA/SOP/DD
AA = Menyatakan Nomor Urut SOP
SOP = Standar Operasional Prosedur
DD = Menyatakan Unit Kerja
Contoh : 001 / SOP/ ADMEN
ii. No. revisi : diisi 00 (jika belum pernah direvisi)
iii. Tanggal : diisi dengan tanggal terbit / tanggal mulai
diberlakukan SOP
iv. Halaman : diisi jumlah halaman contoh (1/2)
g. Kolom nama Puskesmas : diisi Nama FKTP
h. Kolom Ttd Ka. Puskesmas : diisi tanda tangan Kepala Puskesmas
i. Kolom nama Ka. Puskesmas : diisi Nama Kepala Puskesmas
(lengkap dgn gelar jabatan) beserta NIP
j. Ketentuan penulisan : Forn Arial, ukuran 10
k. Ukuran kertas : kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm, bawah 2 cm
l. Footer : Alphabet dengan ukuran 8 dan forn Arial
Contoh penulisan :
JUDUL
No. Dokumen :
Logo Pemda
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Halaman
Terbit :
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
Contoh penulisan :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir (jika
dibutuhkan)
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis perubahan
Penjelasan :
Isi komponen SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Prosedur ini dibuat sebagai acuan ……”.
c Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka
e Alat dan bahan : berisi keterangan alat dan bahan apa saja yang di pakai
dalam pelaksanaan SOP
f Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
a. Awal kegiatan:
b. Akhir kegiatan:
n. Unit terkait diisi dengan unit-unit yang terkait dan atau prosedur
dalam proses kerjasama tersebut.
o. Dokumen terkait diisi berisi dokumen yang terkait dengan
pelaksanaan SOP tersebut.
p. rekaman historis diisi dengan :
contoh penulisan :
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018
RITA RAHAYU
Lampiran III
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pembuatan Kerangka Acuan
Kegiatan Puskesmas Paloh
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas. Kerangka acuan kegiatan (KAK) merupakan gambaran umum
dan penjelasan mengenai kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas Paloh dan sesuai dengan RPK
(Rencana Pelaksanaan Kegiatan) di Puskesmas Paloh.
Tata nilai yang dicantumkan didalam KAK yaitu Tata Nilai Puskesmas Paloh
adalah sebagai berikut :
1. S : Santun dalam bertutur kata dan bersikap
Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018
RITA RAHAYU
Lampiran IV
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan Daftar Tilik
Puskesmas Paloh
Paloh :
Halaman
Unit :…………….
Nama petugas : …………….
Tanggal pelaksanaan : …………..
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
3. Kaki, berisi
a. Tempat, tanggal, bulan da tahun dilakukannya penilaian.
b. Ditanda tangani oleh auditor (pelaksana penilaian).
c. Ditulis nama Auditor (dengan gelar) dan NIP.
d. Footer menggunakan Alphabet dengan huruf Arial dan ukuran 8
Contoh penulisan :
Liku, 2018
Pelaksana/ Auditor
(………………………….)
NIP.
Ditetapkan di Liku
pada tanggal Januari 2018
RITA RAHAYU
Lampiran V
Keputusan Kepala Puskesmas Paloh
Nomor Tahun 2018
Tentang Tata Cara Pembuatan
Pedoman/Panduan Puskesmas Paloh
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi