PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : WIGHATZHU KAMAEDA YOGA PERMANA

NIK : 3310050103920001
Tanggal Lahir : 01 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Penugasan Khusus Nusantara Sehat Individu
Alamat : Gombang RT 04 RW 02 Kelurahan Gombang, Kecamatan
Cawas, Kabupaten Klaten, Provinsi Jawa Tengah

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 22 Agustus 2021 terhadap yang bersangkutan di
Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
1. Hasil pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN COVID-19, hasilnya dinyatakan NON
REAKTIF.
2. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dinyatakan pada saat ini TIDAK
menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness), dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 22 Agustus 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Helixyap dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19920208 202012 1 008 NIP. 19890514 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ 054 /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : OCA MEIDY WINANDA

NIK : 6101081605020001
Tempat / Tanggal Lahir : Kalimantan, 16 Mei 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn.Bakti rt 005 rw 002 Ds.Kalimantan Kec.Paloh
kab.Sambas Kalbar

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 08 Desember 2020 terhadap yang bersangkutan
di Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
3. Hasil pemeriksaan RAPID TEST COVID-19, hasilnya dinyatakan IgG Reaktif .
4. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dan dinyatakan pada saat ini Pasien Reaktif
TIDAK menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 08 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Anis Marsanda dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19890514 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ 052 /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : KASMILASARI
NIK : 7324066711930003
Tempat / Tanggal Lahir : Bone, 27 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penugasan Khusus Nusantara Sehat
Alamat : Dsn.Kau rt 002 rw 004 kel.Lampenai kec.wotu Kab.Luwu
Timur Makassar

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 08 Desember 2020 terhadap yang bersangkutan
di Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
5. Hasil pemeriksaan RAPID TEST COVID-19, hasilnya dinyatakan NON REAKTIF.
6. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dinyatakan pada saat ini TIDAK
menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness), dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 08 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Anis Marsanda dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19890514 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ 051 /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : RESTIYANI ABD.MALIK

NIK : 8205196411951001
Tempat / Tanggal Lahir : Lede, 24 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penugasan Khusus Nusantara Sehat
Alamat : Lede rt 006 rw 003 Ds.Lede Kec.Lede Kab.Pulau Taliabu
Provinsi Maluku Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 08 Desember 2020 terhadap yang bersangkutan
di Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
7. Hasil pemeriksaan RAPID TEST COVID-19, hasilnya dinyatakan NON REAKTIF.
8. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dinyatakan pada saat ini TIDAK
menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness), dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 08 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Anis Marsanda dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19890514 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ 050 /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : ARJUNA PRATAMA WARUWU

NIK : 3403121104950001
Tempat / Tanggal Lahir : Kendal, 11 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Penugasan Khusus Nusantara Sehat
Alamat : Tukluk rt 003 rw 002 Kel.Semin Kec.Semin Kab.Gunung
Kidul , DIY

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 08 Desember 2020 terhadap yang bersangkutan
di Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
9. Hasil pemeriksaan RAPID TEST COVID-19, hasilnya dinyatakan NON REAKTIF.
10. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dinyatakan pada saat ini TIDAK
menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness), dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 08 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Anis Marsanda dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19890514 201704 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALOH
Jl. Raya Liku Paloh No 26 Kecamatan Paloh Kode Pos 79466
Email : puskesmaspaloh@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR : 873/ 059 /Ket/PKM-PLH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten
Sambas dan Dokter Pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : DAFA ALFALUTI MACHDA

NIK : 6101081801060001
Tanggal Lahir : 18 Januari 2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Tanjung Pandan rt 010 rw 005 Ds. Mentibar Kec.Paloh
Kab.Sambas Kalbar.

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 23 Juli 2021 terhadap yang bersangkutan di
Puskesmas Paloh Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas, bahwa :
11. Hasil pemeriksaan RAPID TEST SWAB ANTIGEN COVID-19, hasilnya dinyatakan NON
REAKTIF.
12. Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti, dinyatakan pada saat ini TIDAK
menunjukkan gejala Sakit Influensa (Influenza – like illness), dan pada saat ini
dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paloh, 23 Juli 2021

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Plt.Kepala Puskesmas Paloh
Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas

dr. Helixyap dr. Meilani Ayu Lestari

NIP. 19920208 202012 1 008 NIP. 19890514 201704 2 002