PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL
NAMA PELATIHAN : KEAMANAN PANGAN ANGKATAN 1 TAHUN 2021

1. NAMA LENGKAP & GELAR : apt. SRI SOLIHAH S. Farm

2. NIP : 198701212019032005

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : CIAMIS/ 21 JANUARI 1987

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ III B

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 1/ KOTA BANJAR 1

6. JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : PROGRAM PROFESI APOTEKER

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : FARMASI

11. ALAMAT INTASNSI : JL. RAYA PETA, DESA BALOKANG, KECAMATAN

BANJAR, KOTA BANJAR
NO TELP INSTANSI :
(0265) 7549037 HP: -

E-MAIL : pkm.banjar1@gmail.com

ALAMAT RUMAH : DUSUN GARDU RT 21 RW 07, DESA BALOKANG,

KECAMATAN BANJAR, KOTA BANJAR, JAWA BARAT

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : 44.026.070.1-442.000

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : 32790161018770001

BANJAR, 05 November 2021

(apt. SRI SOLIHAH S. Farm)
NIP. 198701212019032005
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Keamanan Pangan
Angkatan 1 Tahun 2021

di

TEMPAT
1. NAMA LENGKAP & GELAR : apt. SRI SOLIHAH S. Farm

2. NIP : 198701212019032005

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : CIAMIS/ 21 JANUARI 1987

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/ III B

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 1/ KOTA BANJAR 1

6. JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : PROGRAM PROFESI APOTEKER

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : FARMASI

11. ALAMAT INTASNSI : JL. RAYA PETA, DESA BALOKANG, KECAMATAN

BANJAR, KOTA BANJAR
NO TELP INSTANSI :
(0265) 7549037 HP: -

E-MAIL : pkm.banjar1@gmail.com

ALAMAT RUMAH : DUSUN GARDU RT 21 RW 07, DESA BALOKANG

KECAMATAN BANJAR, KOTA BANJAR, JAWA BARAT

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : 44.026.070.1-442.000

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : 32790161018770001

Bersedia mengikuti pelatihan Jarak Jauh untuk Pelatihan Keamanan Pangan pada tanggal. 08
s/d 12 November 2021 yang diselenggarakan oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat melalui Learning mangement System (LMS) Upelkes Jabar. Demikian
pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
BANJAR, 05 November 2021
 MENYETUJUI, YANG BERSANGKUTAN,
KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS
BANJAR 1

(IIN SOLIHIKIN, SKM) (apt. SRI SOLIHAH S.Farm)

NIP.198701212019032005 NIP.198701212019032005