PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B.37.800/72322/KPG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ketut Suarjaya, MPPM

NIP : 19620115 198710 1 001
Pangkat /Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : dr. I Komang Wisuda Dwija Putra, M. Biomed, Sp. PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tempat/ Tgl Lahir : Denpasar, 11 Desember 1986
Alamat : Jl. Nangka Selatan Gang Perkutut, No.15, Denpasar

Memang benar bekerja sebagai Tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam Pada RSUD Bali
Mandara Provinsi Bali terhitung sejak 2 April 2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk melengkapi persyaratan pembuatan STR & SIP
bagi Tenaga Dokter Spesialis.

Bali, 5 Oktober 2021

 PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B.37.800/72323/KPG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ketut Suarjaya, MPPM

NIP : 19620115 198710 1 001
Pangkat /Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : dr. I Komang Wisuda Dwija Putra, M. Biomed, Sp. PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tempat/ Tgl Lahir : Denpasar, 11 Desember 1986
Alamat : Jl. Nangka Selatan Gang Perkutut, No.15, Denpasar

Memang benar bekerja sebagai Tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam secara purna
waktu pada RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.

Demikian Surat Keterangan Purna Waktu ini dibuat,untuk melengkapi persyaratan pembuatan
STR & SIP bagi tenaga Dokter Spesialis.

Bali, 5 Oktober 2021

 PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: B.37.800/72324/KPG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a ma : dr. Ketut Suarjaya, MPPM
NIP : 196201151987101001
Pangkat Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Memberikan Rekomendasi kepada pegawai tersebut dibawah ini :
Nama : dr. I Komang Wisuda Dwija Putra, M. Biomed, Sp. PD
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tempat/tgl Lahir : Denpasar, 11 Desember 1986
No. STR : 5111401421115402
Alamat : Jl. Nangka Selatan Gang Perkutut, No. 15, Denpasar
Status : Tenaga Non PNS
Tempat Tugas : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali, Jl. By Pass Ngurah Rai
No. 548, Denpasar

Untuk melaksanakan Praktek Mandiri di :

1. RSU Wisma Prashanti, Jl. Yeh Gangga 1 No. 9, Gubug, Tabanan
2. RSU Bhakti Rahayu, Jl. Batukaru No. 2, Denbantas, Tabanan

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi salah satu persyaratan
pembuatan Surat Izin Praktek (SIP) diluar RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.

Bali, 5 Oktober 2021