PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALESONO
Jalan Ds.Balesono , email : pkm.balesono@gmail.com
Kode Pos 66292

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Dian Purbosari

NIP : 19840224 201410 2 002

Jabatan : Dokter umum di UPTD Puskesmas Balesono

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Sumiasih

Tangga lahir : 16-11-1980

NIK : 3504115611800003

Alamat : Dusun Sanan , Rw : 3 , Rt : 1 desa Balesono, kecamatan Ngunut.

Berdasarkan hasil pemeriksaaan menerangkan bahwa pasien tersebut dalam masa kehamilan (G2

P1 Usia kehamilan 28 mg ), disertai gangguan jiwa.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapatnya digunakan sebagaimana

mestinya.
 Tulungagung , 1 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Balesono

Dr Dian Purbosari

NIP : 19840224 201410 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALESONO
Jalan Ds.Balesono , email : pkm.balesono@gmail.com
Kode Pos 66292

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Dian Purbosari

NIP : 19840224 201410 2 002

Jabatan : Dokter umum di UPTD Puskesmas Balesono

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Suciati

Tempat Tangga lahir : 13-05-1978 (39 thn)

NIK : 3504115305780002
Alamat : Dsn Sanan , Rw : 003 , Rt : 004 desa Balesono, kecamatan Ngunut.

Berdasarkan hasil pemeriksaaan menerangkan bahwa pasien tersebut dalam masa kehamilan (G5

P1 Usia kehamilan 20 mg, dengan Gemmeli / kembar )

Demikian surat keterangan ini di buat untuk mengurus BPJS anak/bayi, dapatnya

digunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung , 24 Nopember2017

Kepala UPTD Puskesmas Balesono

Dr Dian Purbosari

NIP : 19840224 201410 2 002