Surat Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmastanjungleidong54@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ 149 / PUSK-TL / IV / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Kevin Effendi ,Dokter Puskesmas Tanjung
Leidong menerangkan bahwa :
Nama : Lamhot Sinaga
Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Pulai Luar,21 November 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Teluk Pulai Luar , Kecamatan Kualuah Ledong,
Kabupaten Labuhanbatu Utara.
Benar nama tersebut di atas dalam keadaan sakit dan perlu diberi istirahat selama 2 (Dua) hari
tanggal 12 April 2023 s/d 13 April 2023
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
TanjungLeidong, 12 April 2023

Yang Memeriksa
dr.Kevin effendi
NIP.19950418 202012 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / / 2020
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mohd. Haris, Dokter Puskesmas Tanjung
Leidong menerangkan bahwa :
Nama : UNA
Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Leidong, 18 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Staf Puskesmas Tanjung Leidong
Alamat :
Kecamatan Kualuh Leidong Kabupaten Labuhanbatu
Utara
Benar nama tersebut di atas dalam keadaan sakit dan perlu diberi istirahat selama 3
(tiga) hari sejak tanggal …………………….. s/d ……………………… sesuai dengan
penyakit yang dideritanya.
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
TanjungLeidong, ................... 2020

Yang Memeriksa
dr. Mohd. Haris

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ / PUSK-TL / III / 20223
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Maya Sari Simanjuntak, Dokter Puskesmas
Tanjung Leidong menerangkan bahwa :
Nama : MASITHAH
Tempat / Tanggal Lahir : Leidong Kualuh Hilir/ 10-03-1969
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jln Stadion NO 72 Tanjung Leidong, Kecamatan
Kualuh Leidong, Kabupaten Labuhanbatu Utara.
(Tiga ) hari sejak tanggal 10 Maret 2023 Sampai dengan 12 Maret 2023 sesuai dengan
penyakit yang dideritanya.
Demikian Surat Keterangan Dokter ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
TanjungLeidong, 10 Maret 2023.
Yang Memeriksa
dr. Maya Sari Simanjuntak

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 445/ 681 / PUSK-TL / XI / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Br Daulay, SKM
NIP : 19770205 2018 01 2002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Leidong
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyratkan dalam reangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya.
Tanjung Leidong 03 November 2020

Kelpala Puskesmas Tanjung Leidong
Dewi Daulay, SKM

Penata
NIP. 19770502 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
NO: 445/139/PUSK-TL/II/2021
Memberikan Surat Pengantar untuk pengurusan Permohonan Kredit Multi Guna di Bank SUMUT
Nama : MARPUNGAH
Pangkat/Golongan : Pengatur II/C
Jabatan : Staf Puskesmas
Plapon :
Jangka Waktu :
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanjung Leiong, 17 Februari 2021

Kepala Puskesmas Tanjung Leidong
Kabupaten Labuhanbatu Utara
DEWI DAULAY, SKM

PENATA
NIP. 19770502 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 152B / PUSK-TL / IV / 2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DEWI DAULAY,SKM

NIP : 19770502 200801 2 002
Pangkat/Golongan : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Leidong
Dengan ini menerangkan nama yang dibawah ini :
Nama : KUSRIANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Kisaran, 22 Juni 1982
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl. Thamrin Rantau Perapat Kec. Rantau Utara Kab. Labuhan
Batu.
Benar nama tersebut sudah di Vaksin Covid-19 tahap pertama di Puskesmas Tanjung Leidong
dan akan di lakukan Vaksin ulangan tahap ke-2, tetapi yang bersangkutan tidak datang
dikarenakan Sakit saat diundang ke Puskesmas untuk suntikan tahap ke-2. Sehingga stok
Vaksin di Puskesmas Tanjung Leidong untuk Polri telah habis di gunakan. Jadi untuk ulangan
Vaksin tahan ke-2 menunggu Vaksin selanjutnya datang dari Dinas Kesehatan Labura.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tanjung Leidong, 06 April 2021
KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

LEIDONG
KECAMATA KUALUH LEIDONG
DEWI DAULAY,SKM
PENATA
NIP .19770502 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
(hari) sejak tanggal 06 April 2021 s/d 08 April 2021 sesuai dengan penyakit yang dideritanya
dengan diagnose Dispepsia.
Demikian Surat Keterangan Dokter ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
TanjungLeidong, 06 April 2021

Yang Memeriksa
dr. ARTHAULY SILABAN

NIP.19800805 201406 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MEMPERJUAL BELIKAN OBAT PENANGANAN COVID-19
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Daulay, SKM
NIP : 19770502 200801 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Leidong
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara
Menyampaikan bahwa Puskesmas Tanjung Leidong Kabupaten Labuhanbatu Utara tidak

akan memperjual belikan obat-obatan penanganan Covid-19 yang diterima dari Dinas
Kesehatan Provinsi Sumatera Uatara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjung Leidong, 05 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Tanjung Leidong
DEWI DAULAY, SKM

Penata
NIP. 19770502 200801 2 002
DINAS KESEHATAN
Nama :
Nik :
No. RM :
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal :
NAMA HASIL NILAI RUJUKAN METODE

PEMERIKSAAN
SWAB ANTIGEN
Antigen SARS Cov-2
Catatan :
Hasil Antigen SARS-Cov-2 POSITIF
Saran :
-Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR

-Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan kriteria
-Menerapkan 3M dengan benar ( Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir,
memakai masker dengan benar, dan menjaga jarak )
Hasil Antigen SARS-Cov-2 Negatif
Catatan :
- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-Cov-2 sehingga

masih berisiko menular ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi
dengan NAAT, bila probabilitas proses tinggi, terutama bila pasien bergejala atau
diketahui memiliki kontak dengan orang
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- yang terkonfirmasi COVID 19
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/ / PUSK-TL / III / 2021
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Tanjung Leidong menerangkan bahwa :
Nama : Nani Elinda Rambe
Tempat / Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :
Alamat : Tanjung leidong
Benar nama tersebut di atas dalam keadaan ,sehingga

dilakukan penundaan Vaksinasi.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

TanjungLeidong, 14 Desenber 2022

Yang Memeriksa
dr. Mayasari Simanjuntak
SURAT KETERANGAN CABUT GIGI
Membenarkan bahwa Pasien :

DINAS KESEHATAN
Nama

Surat Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

SURAT KETERANGAN DOKTER

TanjungLeidong, 12 April 2023

SURAT KETERANGAN DOKTER

TanjungLeidong, ................... 2020

dr. Mohd. Haris

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/ / PUSK-TL / III / 20223

TanjungLeidong, 10 Maret 2023.

dr. Maya Sari Simanjuntak

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyratkan dalam reangka pengajuan klaim pelayanan

Tanjung Leidong 03 November 2020

Dewi Daulay, SKM

Tanjung Leiong, 17 Februari 2021

DEWI DAULAY, SKM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI DAULAY,SKM

Tanjung Leidong, 06 April 2021

KEPALA PUSKESMAS TANJUNG

TanjungLeidong, 06 April 2021

dr. ARTHAULY SILABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyampaikan bahwa Puskesmas Tanjung Leidong Kabupaten Labuhanbatu Utara tidak

Tanjung Leidong, 05 Agustus 2021

DEWI DAULAY, SKM

NAMA HASIL NILAI RUJUKAN METODE

-Pemeriksaan konfirmasi dengan pemeriksaan RT-PCR

- Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-Cov-2 sehingga

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Mayasari Simanjuntak, Dokter Puskesmas

Benar nama tersebut di atas dalam keadaan ,sehingga

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

TanjungLeidong, 14 Desenber 2022

dr. Mayasari Simanjuntak

SURAT KETERANGAN CABUT GIGI

Membenarkan bahwa Pasien :

Anda mungkin juga menyukai