PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
3 UPT PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp.(0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENANGANAN

Nomor : 445.4/571/Pusk.
…438/…………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Edi Kusnadi,S.K.M..M.M
NIP : 19650318 198703 016
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kadipaten

Menerangkan Bahwa
Nama : Anisa Ayu Lestari
Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka, 26 Januari 2020
NIK : 3210136601200001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Liangjulang RT/RW 001/001 Desa Liangjulang
Kec.Kadipaten Kab. Majalengka
Diagnosa : Malnutrition

Dengan ini menerangkan Bahwa orang yang bersangkutan berdasarkan status gizi
menurut TB/U=Pendek, BB/TB=Gizi Kurang, BB/U= Sangat Kurang, penderita Gizi
Kurang di Wilayah kerja UPT Puskesmas Kadipaten harus dilakukan penanganan
lebih lanjut.

Demikian Surat keterangan penanganan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kadipaten, 22 November 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KADIPATEN

EDI KUSNADI, S.K.M.,M.M.

NIP. 19650318 198703 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
3
UPT PUSKESMAS KADIPATEN
Jalan Siliwangi No. 11 Kamun Liangjulang Kadipaten 45452 Telp.(0233) 661588
Email: uptdpuskesmaskadipaten11@gmail.com

SURATKETERANGAN DALAM PEMANTAUAN

Nomor : 445.4/212/Pusk.
…438/…………………………

Yangbertandatangandibawahini,dokterpemeriksamenerangkanbahwa :
Nama : Shindi Irma Putri
TanggalLahir/Umur : 16-07-1987/34tahun
Alamat : Blok Doar Selatan RT 02/RW 04 Desaliangjulang
Kadipaten
Pekerjaan : Karyawan RSUD Majalengka

Bahwa yang bersangkutanterkonfirmasiCovid 19, olehkarenaitu yang bersangkutan

agar melakukanIsolasimandiri di Rumahselama 14 harimulaitgl -2-06-2021s.d 15-06-
2021.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyadanmohondipergunakansebag
aimanamestinya.

Kadipaten, 02 Juni2021

Mengetahui
UPT PuskesmasKadipaten DokterPemeriksa
EDI KUSNADI, S.K.M.,M.M.
dr. YUNITA INDRIANI
NIP. 19650318 198703 1 016
NIP. 19810618 201001 2 012