PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Jl. Ampel-Pantaran Km. 6, Desa Candisari, Kec. Gladagsari, Kode Pos 57352
Provinsi Jawa Tengah e-mail :pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roviana Dwi Cahyaningtyas, S.Farm., Apt.
NIP : 19880513 201902 2 001
Jabatan : Apoteker
Melimpahkan wewenang kepada :
Nama : Yayuk Supadmi, A.Md.keb
NIP : 19870420 201704 2 003
Jabatan : Bidan Desa Jlarem
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas kefarmasian di Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas Gladagsari
selama Apoteker atau Asisten Apoteker tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di
puskesmas dan atau berkonsultasi kepada tenaga farmasi yang bersangkutan.
3. Surat ini berlaku tanggal 2 Mei 2022.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gladagsari, 28 April 2022

Yang melimpahkan wewenang Yang diberikan wewenang
Apoteker Puskesmas Gladagsari Bidan Desa Jlarem

Roviana Dwi C, S. Farm., Apt. Yayuk Supadmi, A.Md.Keb

NIP. 19880513 201902 2001 NIP. 19870420 201704 2 003

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Gladagsari

Eko Erna Rahmawati, SKM

NIP. 19651005 198903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Jl. Ampel-Pantaran Km. 6, Desa Candisari, Kec. Gladagsari, Kode Pos 57352
Provinsi Jawa Tengah e-mail :pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roviana Dwi Cahyaningtyas, S.Farm., Apt.
NIP : 19880513 201902 2 001
Jabatan : Apoteker
Melimpahkan wewenang kepada :
Nama : Yamti, A.Md.keb
NIP : 19740512 200701 2 009
Jabatan : Bidan Desa Ngagrong
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas kefarmasian di Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas Gladagsari
selama Apoteker atau Asisten Apoteker tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di
puskesmas dan atau berkonsultasi kepada tenaga farmasi yang bersangkutan.
3. Surat ini berlaku tanggal 3 Mei 2022.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gladagsari, 28 April 2022

Yang melimpahkan wewenang Yang diberikan wewenang
Apoteker Puskesmas Gladagsari Bidan Desa Jlarem

Roviana Dwi C, S. Farm., Apt. Yamti, A.Md.Keb

NIP. 19880513 201902 2001 NIP. 19740512 200701 2 009

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Gladagsari

Eko Erna Rahmawati, SKM

NIP. 19651005 198903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Jl. Ampel-Pantaran Km. 6, Desa Candisari, Kec. Gladagsari, Kode Pos 57352
Provinsi Jawa Tengah e-mail :pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roviana Dwi Cahyaningtyas, S.Farm., Apt.
NIP : 19880513 201902 2 001
Jabatan : Apoteker
Melimpahkan wewenang kepada :
Nama : Tri Saparti, A.Md.keb
NIP : 19810322 200312 2003
Jabatan : Bidan Desa Ngargoloka
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas kefarmasian di Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas Gladagsari
selama Apoteker atau Asisten Apoteker tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di
puskesmas dan atau berkonsultasi kepada tenaga farmasi yang bersangkutan.
3. Surat ini berlaku tanggal 5 Mei 2022.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gladagsari, 28 April 2022

Yang melimpahkan wewenang Yang diberikan wewenang
Apoteker Puskesmas Gladagsari Bidan Desa Jlarem

Roviana Dwi C, S. Farm., Apt. Tri Saparti, A.Md.Keb

NIP. 19880513 201902 2001 NIP. 19810322 200312 2003

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Gladagsari

Eko Erna Rahmawati, SKM

NIP. 19651005 198903 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GLADAGSARI
Jl. Ampel-Pantaran Km. 6, Desa Candisari, Kec. Gladagsari, Kode Pos 57352
Provinsi Jawa Tengah e-mail :pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roviana Dwi Cahyaningtyas, S.Farm., Apt.
NIP : 19880513 201902 2 001
Jabatan : Apoteker
Melimpahkan wewenang kepada :
Nama : Nur Latifah, A.Md.keb
NIP : 19921101 201902 2 003
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :
1. Menjalankan tugas kefarmasian di Poliklinik Rawat Jalan Puskesmas Gladagsari
selama Apoteker atau Asisten Apoteker tidak berada di tempat.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ditentukan atau buku pedoman pengobatan di
puskesmas dan atau berkonsultasi kepada tenaga farmasi yang bersangkutan.
3. Surat ini berlaku tanggal 6 Mei 2022.
Demikian surat kewenangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gladagsari, 28 April 2022

Yang melimpahkan wewenang Yang diberikan wewenang
Apoteker Puskesmas Gladagsari Bidan Puskesmas Gladagsari

Roviana Dwi C, S. Farm., Apt. Nur Latifah, A.Md.Keb

NIP. 19880513 201902 2001 NIP. 19921101 201902 2 003

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Gladagsari

Eko Erna Rahmawati, SKM

NIP. 19651005 198903 2 010