PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT DIREKTUR UPT RSUD
TANJUNGBATU KUNDUR
JL. DIPONEGORO NO.001 0779-21329 FAX 431140 ( 29662 )

PERJANJIAN KERJASAMA
UPT UPT RSUD TANJUNGBATU KUNDUR
DENGAN
APOTIK KIMIA FARMA TANJUNGBATU
TENTANG
PENYELENGARAAN PROGRAM PENGADAAN OBAT/SEDIAAN FARMASI , BARANG
HABIS PAKAI DAN ALAT KESEHATAN

Nomor :
Nomor : / / /2017

Padahari………., tanggal………………., bertempat di TanjungbatuKundur, Pihak-pihak di

bawahini:

1. H.SUMIRAN,SKM, Kepala PuskesmasTanjungbatu yang berkedudukan di

KecamatanKundurKabupatenKarimundalamhalinibertindaksebagaiKepalaPuskesmasTanju
ngbatudalamjabatannyatersebut,yangselanjutnyadisebut “PIHAK PERTAMA”
2. PT. KIMIA FARMA CABANG TANJUNGBATU
dalamhalinidiwakilioleh………………………sebagaiDirekturKIMIA FARMA
cabangTanjungbatusesuaidengansuratkuasanomor :
……………….tanggal……………bertindakuntukdanatasnama 2. PT. KIMIA FARMA
CABANG TANJUNGBATU yang
didirikanberdasarkanAktaPendirianNomor………………………… di buatoleh Irma
……………Notaris…………………………
yanganggarandasarnyatelahmendapatpersetujuandarimenteri…………………………………
………………………………….
Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secarabersama-samadisebut “PARA PIHAK”
dansecarasendiri-sendiridisebut “PIHAK”
Keduabelahpihakdenganinimenyatakansepakatmengadakanperjanjiankerjasamadenganke
tentuandansyarat-syaratsebagaimanatercantumdalampasal-pasaldibawahini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. PuskesmasadalahPusatKesehatanMasyarakay yang
merupakansuatuorganisasikesehatanfungsional yang
merupakanpusatpengembangankesehatanmasyarakat yang
jugamembinaperansertamasyarakat di
sampingmemberikanpelayanansecaramenyeluruhdanterpadukepadamasyarakat di
wilayahkerjanyadalambentukkegiatanpokok.
2. Pasienadalahsemua orang yang memanfaatkanfasilitaspelayanankesehatanbaik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
 3. FormulariumNasional (Fornas) adalahdaftarobat yang
disusunberdasarkanbuktiilmiahmutakhirolehKomiteNasionalPenyusunanFornas.
Obat yang masukdalamdaftarobatFornasadalahobat yang paling berkhasiat, aman,
dandenganhargaterjangkau yang
disediakansertadigunakansebagaiacuanuntukpenulisanresepdalamsistemJaminanK
esehatanNasional (JKN)
4. LaporanPemakaiandanLembarPermintaanObat (LPLPO) ...
LaporanPemakaiandanLembarPermintaanObat (LPLPO)
merupakansuatupngelolahanterhadapobat yang pemakian, distribusi, tingkatanstok,
kebutuhanobatdibatasidengantujuan agar pemakaian yang
adadapatterkendalidenganbaik.
5. Permintaanbarangadalahsejumlahbarang yang
dibeliataudimintapadasuatuhargadanwaktutertentu.
6. Kerjasama yang dimaksudadalahdalambentukpenyelenggaraanpengadaanobat-
obatan,
bahanmedishabispakaidanalatkesehatan,adapundalampenyelenggaraannyayaituPI
HAK KEDUAsebagaipenyediasaranakefarmasianuntukPIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruanglingkup pelayang yang dikerjakan PIHAK KEDUA

meliputipenyediaansaranakefarmasiandalambentukobat, bahanmedishabispakaidanalat-
alatkesehatanmaupunpenunjanglainnyauntukpasienPIHAK PERTAMAdalam bentuk
lembaranpermintaanobat, bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnyakepadaPuskesmasTanjungbatukepadaA
potik Kimia FarmaCabangTanjungbatu.

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan lembaran permintaan obat, bahan medis habis

pakai, alat kesehatan maupun peralatan penunjang lainnyasetiapawalbulan.
2. PIHAK KEDUAuntuksegeramungkinmenyiapkansemualembaranpermintaanobat,
bahanmedishabispakai, alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnya
3. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUAdikenakan biaya yang
sudah disepakati para pihak, yaitu harga obat ,bahan medis habis pakai, alat
kesehatan maupun peralatan penunjang lainnya sesuai dengan harga apotek
4. Biaya obat, bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnya yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA di sertai harga pengenaan atas pajak pembelian barang ditujukan langsung
kepada Direktur UPT RSUD Tanjungbatu Kundur.
5. Pembayaranakan di
lakukanolehPuskesmasTanjungbatupadasetiapmasapencairandanabulananpenutu
pankasBendaharaPuskesmasTanjungbatu
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA,
wajibmemberikandaftarlembaranpermintaanobat,bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnyakepadaPIHAK
KEDUAsesuaistandar FORNAS( FormulariumObatNasional)
2. PIHAK KEDUA wajib memberikandanmenyediakan pelayanan kefarmasian kepada
PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMAberhakmengajukanpermintaanpengadaanobat di luar FORNAS
denganmembawasuratRekomendasidariGudangFarmasiKabpaten/kota
4. PIHAK PERTAMA mengembalikanobat, bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnya yang
tidaksesuiadenganlembaranpermintaanobat, bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnya
5. PIHAK KEDUAberhakmenolakpermintaanobat,bahanmedishabispakai,
alatkesehatanmaupunperalatanpenunjanglainnyajikadiluarbataswewenangpengada
annya
6. PIHAK KEDUAberhakmenerimapembayaransesuaihargastandarApotik

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatankerjasamainiberlakuselama 3 tahun(36 Bulan) terhitung

sejaktanggal………………..s/d………2021 danakan di
nilaidantinjaukembaliuntuktahunselanjutnya

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang
belumdiaturdalamperjanjianiniakandiaturdikemudianharidenganperjanjiantersendiriberdasa
rkankesepakatan para PIHAK

Demikianperjanjianinidibuat 2 rangkap, aslimasing-

masingsamabunyinyadiataskertasmateraisetelahditandatangi para
PIHAKdandiketahuiDirekturPT. APOTIK KIMIA FARMA cabangTanjungbatu.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Pemimpin BLUD
PT. APOTIK KIMIA FARMA DIREKTUR UPT RSUD TANJUNGBATU
CabangTanjungbatu KUNDUR

( …………………………………. )
(H. SUMIRAN,SKM )