RSUD TANJUNGBATU KUNDUR

No. Dokumen
No Revisi
Tgl Berlaku
FORM CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Lokasi Alat : No Seri :

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN
 No. Dokumen
No Revisi
Tgl Berlaku
Hal

No Seri :
TANGGAL
25 26 27 28 29 30 31

Dibuat oleh

(_______________)
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Dental Unit Lokasi Alat : POLI GIGI No Kode Alat : ALK-DT.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Bor Berfungsi dengan baik
Lampu Nyala terang
Kompressor Berfungsi baik
Foot Switch Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : O2 Elektrik (1 Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-OE.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Selang tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Instrument Nyala dan berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : O2 Elektrik (2 Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-OE.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Selang tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Instrument Nyala dan berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : ECG Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-ECG.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Printer berfungsi baik
Elektrode lengkap, bersih & tidak putus
Instrument Nyala dan berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve (1)Lokasi Alat : PONED No Kode Alat : ALK-BC.01

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Instrument siap ditempati
Lampu nyala

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve (2)Lokasi Alat : PONED No Kode Alat : ALK-BC.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Instrument siap ditempati
Lampu nyala

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Baby Cuve Lokasi Alat : R. NIFAS No Kode Alat : ALK-BC.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Instrument siap ditempati
Lampu nyala

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Vaccum Set Lokasi Alat : PONED No Kode Alat : ALK-VC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Botol tidak ada kebocoran
Selang tidak ada kebocoran
Ekstraktor berfungsi dengan baik
Cup tidak buntu & steril

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Vaccum/Suction Pump Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-VC.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Botol tidak ada kebocoran
Selang tidak ada kebocoran
Ekstraktor berfungsi dengan baik
Cup tidak buntu & steril

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Sterilisator Lokasi Alat : BP No Kode Alat : ALK-STR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Rak lengkap dan bersih
Lampu indikator menyala
Heater bisa panas
(berfungsi dengan baik)

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Microscope Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-MCR.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu objek menyala baik
Lensa Okuler bersih
Lensa Objektif bersih
Pengatur Pos.Objek berfungsi dengan baik
Pengatur Pos.Lensa berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Centrifuge Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-CF.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Tabung preparat kondisi baik dan lengkap
Lampu indikator nyala
Motor Dapat berputar
Timer Berfungsi dengan baik
Tombol Speed Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Inkubator Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-INC.01

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Display Menyala
Lampu indikator nyala
Heater Dapat melakukan pemanasan
Rak & Unit Bersih

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : HB Meter Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-HB.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Display Menyala
selang bersih, tidak buntu
Peristaltic Pump Berfungsi dengan baik
Tombol Adjust Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Light Curing Lokasi Alat : Poli Gigi No Kode Alat : ALK-LC.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Lampu Menyala dengan baik
Timer Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Urine Analyzer (Bayer) Lokasi Alat : Laboratorium No Kode Alat : ALK-UA.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Display Menyala,
Menu Pemeriksaan Tertampil
Alat Inisialisasi
Strip Holder Bergerak (ready position)
Touch Screen Aktif
Optical Sensor Nyala

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Inap PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli Umum No Kode Alat : ALK-TM.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : R.P2M (TB) No Kode Alat : ALK-TM.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKM Pengendalian&Surveilence PJ. Alkes
 PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG
No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : R. KIA No Kode Alat : ALK-TM.03
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
 * = PENAMBAHAN Koord. UKM Pemberdayaan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : R. PONED No Kode Alat : ALK-TM.04
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
 o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Inap PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : Poli GIGI No Kode Alat : ALK-TM.05

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
 o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-TM.06
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
 X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP Rawat Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Nebulizer Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-NBL.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Selang Baik, tidak bocor
Masker Baik
Botol Bersih, tidak bocor
Alat Berfungsi baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diiketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Oksigen Murni (1) Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-REGO2.01
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik

Paraf pelaksana :
 Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Oksigen Murni (2) Lokasi Alat : UGD No Kode Alat : ALK-REGO2.02
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Selang/pipa tidak ada kebocoran
Botol/ wadah air tidak ada kebocoran
Regulator berfungsi baik
 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKP R. Jalan PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Sphygmomanometer Lokasi Alat : R.P2M (KUSTA) No Kode Alat : ALK-TM.07
JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mingguan Air Raksa Posisi diam pada angka nol
Bersih & volume cukup
Selang Baik, tidak bocor
Manset Baik, tidak bocor
Bola Baik, tidak bocor/Lembek
Tabung Air Raksa Baik, tidak bocor

Paraf pelaksana :
 Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN Koord. UKM Pengendalian&Surveilence PJ. Alkes

PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No Revisi PKM-OMB/FR-ALK.01
No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alkes : Lokasi Alat : No Kode Alat :

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL

PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

 Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN