SPO/ /…/2022 0 1
BULAN: 20……
URAIAN
TGL PERSEDIAAN AIR DI BAK KEADAN BAK AIR MESIN AIR
PIPA AIR KETERANGAN
PENGECEKAN RAWAT JALAN RADIOLOGI RAWAT INAP RAWAT JALAN RADIOLOGI RAWAT INAP RAWAT JALAN UGD RADIOLOGI
<75% >75% <75% >75% <75% >75% BERSIH KOTOR BERSIH KOTOR BERSIH KOTOR BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK
Mengetahui
Kepala IPSRS Petugas Tanggung Jawab
( )
( )
2/2