PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GLADAGSARI
Alamat: Jl. Pantaran km 6, Ds. Candisari, Kec. Gladagsari Kab. Boyolali 57352
Propinsi Jawa Tengah, Email :pkmampel2@boyolali.go.id

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Eko Erna Rahmawati, SKM
NIP : 19651005 198903 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Gladagsari

2 Nama : Slamet Riyadi Heru P, AMKg

NIP : 19830711 200604 1 003
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Gladagsari

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, setelah dilaksanakan inventarisasi ulang

terkait barang-barang yang tercatat intrakomptabel pada Simda BMD berupa Kartu
Inventaris Barang KIB A Tanah, Peralatan dan Mesin KIB B, Gedung dan Bangunan KIB C,
Jalan Irigrasi dan Jaringan KIB D, Aset Tetap Lainnya KIB E dan Konstruksi Dalam
Pengerjaan KIB F dengan kategori rusak berat dan tidak dapat ditelusuri/hilang sudah
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan dapat kami pertanggungjawabkan
kebenarannya sesuai daftar inventarisasi aset yang kami sampaikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Boyolali,
KEPALA PUSKESMAS GLADAGSARI PENGURUS BARANG

EKO ERNA RAHMAWATI, SKM SLAMET RIYADI HERU P, AMKg

NIP. 19651005 198903 2 010 NIP. 19830711 200604 1 003