Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KECAMATAN MELIAU
KANTOR KEPALA DESA MELIAU HILIR
Alamat :Jalan Karya Bhakti No.67 Tlep : -
MELIAU HILIR 78571
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / / Pem.D / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ADERNI

2. J a b a t a n : Plt. Kepala Desa Meliau Hilir.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap : SUKIRMAN

2. Jenis kelamin : Laki - Laki
3. Tempat tgl.lahir : Meliau, 18 – 04 - 1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia.
5. Pekerjaan : Tidak Bekerja
6. No.tgl Ktp./ Nik : 61.0320.180470.0001.t tgl. ------
7. Alamat : Rt. 006 / Rw. 002, Dusun Meliau Hilir, Desa Meliau Hilir,
Kecamatan Meliau, Kabupaten Sanggau, Propinsi Kalimantan
Barat
Yang bersangkutan adalah benar - benar penduduk Rt. 006 / Rw. 002, Dusun Meliau Hilir, Desa Meliau
Hilir, Kecamatan Meliau,Kabupaten Sanggau,Propinsi Kalimantan Barat.
Yang bersangkutan menurut register Desa dan Kartu Keluarga ( KK ) bernama SUKIRMAN.
Sedangkan Didalam JAMKESMAS, Dengan Nomor Peserta : 0002035583662 Atas Nama
SUKIRMAH. Pada dasarnya nama SUKIRMAN dan SUKIRMAH Berbeda, tetapi orang nya satu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Berobat ke RSD Sanggau. Kepada pihak yang berwenang agar membantu kelancaran urusan yang
bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DI BUAT DI : MELIAU HILIR

PADA TANGGAL : 20 Agustus 2013
Plt. KEPALA DESA MELIAU HILIR
ADERNI
KECAMATAN MELIAU
MELIAU HILIR 78571
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / / Pem.D / 2013

2. J a b a t a n : Plt. SEKDES Meliau Hilir.
1. Nama lengkap : AGUS SULISTYO

3. Tempat tgl.lahir : Ponorogo, 16 – 11 - 1961
5. Pekerjaan : Karyawan BUMN
6. No.tgl Ktp./ Nik : 61.0320.161161.0001 tgl. 26-03-2013
Barat
Yang bersangkutan menurut register Desa dan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) bernama AGUS
SULISTYO. Sedangkan Didalam Sertifikat Hak Milik ( SHM ) Nomor : 411 Tanggal 18 Nopember
1993, Dengan luas 500 M² Atas Nama AGUS SULISTIO. Pada dasarnya nama AGUS SULISTYO
dan AGUS SULISTIO Berbeda, tetapi orang nya satu.
Mengajukan Kredit Pada BRI Unit Meliau Cabang Sanggau. Kepada pihak yang berwenang agar
membantu kelancaran urusan yang bersangkutan.

PADA TANGGAL : 28 Januari 2013
KEPALA DESA MELIAU HILIR
Drs. PAULUS. D
KECAMATAN MELIAU
MELIAU HILIR 78571
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / / Pem.D / 2013

2. J a b a t a n : Plt. Kepala Desa Meliau Hilir.
1. Nama lengkap : ENDANG . S

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat tgl.lahir : Kayu Ara, 10 – 06 - 1967
5. Pekerjaan : Urt
6. No.tgl Ktp./ Nik : 6103205006670002
Barat
Yang bersangkutan menurut register Desa dan Dokumen yang dimilikinya bernama . ENDANG .S,
Sedangkan Huruf S, Kepanjangan dari SAMYO.
Mengajukan Kredit Pada Bank DANAMOND Tayan. Kepada pihak yang berwenang agar membantu
kelancaran urusan yang bersangkutan.

PADA TANGGAL : 05 Agustus 2013
Plt. Kepala Desa Meliau Hilir
ADERNI
KECAMATAN MELIAU
MELIAU HILIR 78571
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100 / 659 / Pem.D / 2013

2. J a b a t a n : Plt. Kepala Desa Meliau Hilir
1. Nama lengkap : ABDUL SAMAD

3. Tempat tgl.lahir : Meliau,07-08-1957
5. Pekerjaan : Karyawan BUMN
6. No.tgl Ktp./ Nik : 61.0320.070857.0003 tgl. 26-03-2013
Barat
Yang bersangkutan menurut register Desa dan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) bernama ABDUL
SAMAD. Sedangkan Didalam Sertifikat Hak Milik ( SHM ) Nomor : 1256 Tanggal 13 September
2011, Dengan luas 236 M² Atas Nama RD.ABDUL SAMAD. Pada dasarnya nama ABDUL SAMAD
dan RD.ABDUL SAMAD Berbeda, tetapi orang nya satu.
Mengajukan Kredit Pada BRI Unit Meliau Cabang Sanggau. Kepada pihak yang berwenang agar
membantu kelancaran urusan yang bersangkutan.

PADA TANGGAL : 04 Oktober 2013
Plt. KEPALA DESA MELIAU HILIR
ADERNI
PEMERINTAH DESA MELIAU HILIR
KECAMATAN MELIAU
KABUPATEN SANGGAU
Alamat :Jalan Podo Sasmito No.67 Tlep : -
MELIAU HILIR 78571
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 100 / / Pem.D / 2018
1. Nama lengkap : JONI ISKANDAR

2. J a b a t a n : SEKRETARIS DESA MELIAU HILIR .
1. Nama lengkap : ELISABETH LITA

2. Jenis kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat tgl.lahir : SANGGAU, 27-09-1983
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Pekerjaan : URT
6. No.tgl Ktp./ Nik : 6103206709830001
7. Alamat : PEMUDANG, RT.002/RW.000 DUSUN TEMURAK, DESA
MELIAU HILIR, KECAMATAN MELIAU, KABUPATEN
SANGGAU.
Yang bersangkutan adalah benar - benar penduduk Pemudang Rt. 002 / Rw. 000, Dusun Temurak, Desa
Meliau Hilir, Kecamatan Meliau,Kabupaten Sanggau,Propinsi Kalimantan Barat.
Yang bersangkutan menurut register Desa didalam Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) bernama
ELISABETH LITA Sedangkan Didalam Kutipan Akte Kelahiran Anaknya (VIRA CRISTIN) Atas
Nama Ibunya : ELISABETH RITA. Pada Dasarnya Nama ELISABETH LITA dan ELISABETH
RITA berbeda Nama Tetapi orangnya Satu.
Melengkapi persyaratan Administrasi.

PADA TANGGAL : 17 Desember 2018
A.n KEPALA DESA MELIAU HILIR
SEKDES
JONI ISKANDAR

Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ADERNI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : SUKIRMAN

DI BUAT DI : MELIAU HILIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ADERNI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : AGUS SULISTYO

DI BUAT DI : MELIAU HILIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ADERNI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : ENDANG . S

DI BUAT DI : MELIAU HILIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ADERNI

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : ABDUL SAMAD

DI BUAT DI : MELIAU HILIR

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : JONI ISKANDAR

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : ELISABETH LITA

DI BUAT DI : MELIAU HILIR

Anda mungkin juga menyukai