PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA DUKUH TENGAH
Jl. Desa Dukuh Tengah, Kec. Margasari, Kab. Tegal Kode Pos: 52463

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : S-11/001/3328012003/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Dukuh Tengah Kecamatan
Margasari Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AHMAD ALLIF RIZKI

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 5201140706966997
4. Tempat/tanggal lahir : Mangsit, 07 Juni 1995
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
9. Tempat tinggal : RT 004 RW 002 Dusun Melati Desa Dukuh Tengah
Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 5201140301916995 AHMAD HABIB L MANGSIT, 03-01-1990 ANAK
2 5201140706966997 AHMAD ALLIF RIZKI L MANGSIT, 07-06-1995 ANAK
3 5201145003976995 ADINI SEPTIA LISTA P MANGSIT, 10-03-1996 ANAK
,
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Sekolah Dasar

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dukuh Tengah, 05 Agustus 2023

a.n Kepala Desa Dukuh Tengah
Sekretaris Desa

Mustahiq S.Adm
NIP : 197905062010011007