PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA DUKUH TENGAH
Jl. Desa Dukuh Tengah, Kec. Margasari, Kab. Tegal Kode Pos: 52463

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : S-16/001/3328012003/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dukuh Tengah, Kecamatan Margasari,
Kabupaten Tegal, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DENATUL SUARTINI

2. NIK / No KTP : 3275014601977005
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/06 Januari 1996
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Alamat/Tempat Tinggal : RT 003 / RW 002 Dusun Melati Desa Dukuh Tengah,
Kecamatan Margasari, Kabupaten Tegal
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pendidikan : Slta / Sederajat
9. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
10. Kewarganegaraan : WNI

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Dukuh Tengah yang memiliki
usaha Batagor di RT 003 / RW 002 Dusun Melati, Desa Dukuh Tengah, Kecamatan
Margasari, Kabupaten Tegal.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dukuh Tengah, 05 Agustus 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Dukuh Tengah

DENATUL SUARTINI
Toisah
NIP:

3328012003 S-16