PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN WEDARIJAKSA
DESA TAWANGHARJO
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan Soekardi RT. 06/02 Kode Pos . 59152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 145.1 / 296 / TW / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tawangharjo Kecamatan Wedarijaksa
kabupaten Pati :

Nama : Jimmy Satria Tama

No. KTP : 3318152006030010
Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 20-06-2003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tawangharjo Rt. 04 / 01

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami yang masuk dalam
keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah terdaftar di Kartu Keluarga dengan
Nomor : 3318153103100004 dan Kepala keluarga bernama Sri utami.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinys.

Tawangharjo, 13 Desember 2018

A /n.Kepala Desa Tawangharjo

MOKHLIS )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN WEDARIJAKSA
DESA TAWANGHARJO
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan Soekardi RT. 06/02 Kode Pos . 59152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 145.1 / / TW / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tawangharjo Kecamatan
Wedarijaksa kabupaten Pati :

Nama : Gimah

No. KTP : 3318154107490265

Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 010-07-1949

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Buruha Tani

Alamat : Desa Tawangharjo Rt. 04 / 02

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami
yang masuk dalam keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah
terdaftar di Kartu Keluarga dengan Nomor : 3318154107490265 dan Kepala
keluarga bernama Kartanah

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinys.

Tawangharjo, 18 Maret 2019

Kepala Desa Tawangharjo

( SUDARMONO )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN WEDARIJAKSA
DESA TAWANGHARJO
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan Soekardi RT. 06/02 Kode Pos . 59152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 145.1 / / TW / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tawangharjo Kecamatan
Wedarijaksa kabupaten Pati :

Nama : Karmono

No. KTP : 3318152501770001

Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 25-01-1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruha Tani

Alamat : Desa Tawangharjo Rt. 05 / 01

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami
yang masuk dalam keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah
terdaftar di Kartu Keluarga dengan Nomor : 3318152501770001 dan Kepala
keluarga bernama Suwarji

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinys.

Tawangharjo, 18 Maret 2019

Kepala Desa Tawangharjo

( SUDARMONO )
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN WEDARIJAKSA
DESA TAWANGHARJO
Alamat Kantor : Jl. Pahlawan Soekardi RT. 06/02 Kode Pos . 59152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 145.1 / / TW / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tawangharjo Kecamatan
Wedarijaksa kabupaten Pati :

Nama : Puridi

No. KTP : 3318150107640275

Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 01-07-1964

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruha Tani

Alamat : Desa Tawangharjo Rt. 01 / 03

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami
yang masuk dalam keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah
terdaftar di Kartu Keluarga dengan Nomor : 3318150107080214 dan Kepala
keluarga bernama Kartanah

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana

mestinys.

Tawangharjo, 18 Maret 2019

Kepala Desa Tawangharjo

( SUDARMONO )