F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI
Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :
Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor
Nama : Nama :
Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo
SUDARMONO SUDARMONO
TURUNAN TURUNAN
F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI
Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :
Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor
Nama : Nama :
Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo
MOKHLIS MOKHLIS
TURUNAN TURUNAN
F – 2 . 16 F – 2 . 16
Pemerintah Kabupaten : PATI Pemerintah Kabupaten : PATI
Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan ini menerangkan bahwa :
Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Bertempat di : Rumah Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan
Pelapor Pelapor
Nama : Nama :
Nik : Nik :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Desa Tawangharjo Alamat : Desa Tawangharjo