1

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KELURAHAN ...........................................
Alamat ..................................................................................................................

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

Nomor : / / /202

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah .................................... Kecamatan

Lubuklinggau ...................................... Kota Lubuklinggau.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
MENERANGKAN BAHWA :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Ayah

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Ibu

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :
 2

Kakek Pihak Ayah

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nenek Pihak Ayah

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Kakek Pihak Ibu

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nenek Pihak Ibu

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :
 3

Saudara Kandung Pihak Ayah

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Saudara Kandung Pihak Ibu

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP
 4

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Saudara Kandung Yang Bersangkutan

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
No KTP :
 5

Menerangkan dengan sebenanya bahwa daftar nama-nama tersebut diatas adalah benar penduduk
kelurahan ..................................... Kecamatan Lubuklinggau ..............................................................
Kota lubuklinggau provinsi sumatera selatan. Setelah kami teliti dalam daftar O.T
kelurahan ...................................... Kecamatan Lubuklinggau ............................., bahwa orang tua,
kakek, nenek, saudara kandung pihak ayah ibu dan saudara kandungyang bersangkutan tidak
terdaftar dalam buku Register OT. Kelurahan ................................. Kecamatan
Lubuklinggau ...................

Dan surat keterangan bersih lingkungan ini dipergunakan untuk persyaratan ...................................
berlaku mulai tanggal ...................................sampai dengan ................................... 202 .

Demikian surat keterangan bersih lingkungan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Dikeluarkan di kelurahan ...........................

Nomor : / / / 202
Tanggal :

Lurah ..............................................................

NIP.

Mengetahui Mengetahui
Nomor : / / / 202 Nomor : / / / 202
Tanggal : 202 Tanggal : 202

Camat Lubuklinggau .......................................... Kapolsek Lubuklinggau ......................................

NIP.

Mengetahui
Nomor : / / / 202
Tanggal : 202

Komandan Koramil 406-08/Kota Lubuklinggau.

Ajun Taufik
Kapten Inf NRP. 2920115741072