FORMULIR DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK KB PELANGI GONDANG

Alamat : Gondangbaru RT 15, Gondang, Sragen, 57254

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat rumah :
No. HP :
Pekerjaan :
Alamat kantor :
No. Tlp. Kantor :

Ingin memasukan anak kami ke KB PELANGI, yaitu :

Nama anak :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alasan memasukan ke KB PELANGI :

Kami sebagai orang tua menyetujui anak kami dibimbing dan didik dengan dasar
pendidikan agama Kristen dan kami akan mentaati segala peraturan dan tata tertib
yang berlaku.

Sragen,
Pengelola KB PELANGI Gondang Orang tua /Wali

(………………………………….) (…………………………………)
 DATA PRIBADI

I. IDENTITAS ANAK
Nama Lengkap Anak :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Anak Ke :
Saudara Kandung ada :
Alamat Rumah :
Kewarganegaraan :
Latar Belakang Anak :
1. Dalam serumah tinggal bersama orang, dengan orang
dewasa dan orang masih kanak – kanak.
2. Rumah tempat tinggal adalah : rumah sendiri / kontrak / menumppang
orang tua / menumpang saudara (lingkari jawabannya)
3. Teman bermain dirumah : sebaya / anak lebih besar / anak lebih kecil /
orang dewasa / tidak ada ( lingkari jawabannya )
4. Bahasa yang dipergunakan sehari – hari : bahasa daerah / bahasa
Indonesia / bahasa Inggris ( lingkari jawabannya )
5. Kebiasaan makan : makan sendiri / disuapi dengan mudah / disuapi
tetapi tetap susah makan ( lingkari jawabannya )
6. Sakit keras yang pernah diderita :
7. Alergi obat ( jika ada sebutkan ) :
8. Alergi susu ( jika ada sebutkan ) :
9. Alergi makanan ( jika ada sebutkan ) :
10. Berat badan anak sekarang :
11. Tinggi badan anak sekarang :
 II. IDENTITAS AYAH
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat kantor :
No. Tlp.
HP.
Kewarganegaraan :
Penghasilan per bulan :

III. IDENTITAS IBU

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat kantor :

No. Tlp.
HP.
Kewarganegaraan :
Penghasilan per bulan :

Catatan khusus tentang anak yang perlu disampaikan kepada pihak sekolah :

Sragen,
Pengelola KB PELANGI Gondang Orang tua /Wali

(………………………………….) (…………………………………)
 PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN IURAN BULANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat rumah :
No. Tlp.
HP.
Pekerjaan :

Adalah benar orang tua dari :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat rumah :
No. Tlp.
HP.

Menyatakan kesanggupan membayar dengan sukarela tanpa ada pihak yang memaksa
untuk memberikan iuran bulanan kepada KB PELANGI Gondang yaitu yang akan
kami bayarkan setiap bulannya Rp.
Dengan huruf :

\Sragen,
Pengelola KB PELANGI Gondang Orang tua /Wali

(………………………………….) (…………………………………)