FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

RABITHAH ALAWIYAH DI PONDOK PESANTREN

DARULLUGHAH WADDA’WAH JAWA TIMUR

A. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
Qabilah :
No Buku Nasab :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

No HP/Telpon Aktif :
Email :
Jenjang Pendidikan : I’dadiyah Ibtidaiyah Tsanawiyah Aliyah
Nama Sekolah Asal :
Alamat Sekolah Asal :

Tahun Kelulusan :

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama Ayah/Ibu/Wali :
Pekerjaan :
No HP/Telpon Aktif :
Alamat :

Status Tempat Tinggal : Sendiri Sewa Menumpang

Jumlah Anak :
Jumlah Tanggungan Orang Tua :
 C. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

Ada Tidak
1) Formulir pendaftaran
2) Foto Copy Akte Kelahiran
3) Foto Copy Kartu Keluarga
4) Foto Copy KTP Orangtua
5) Foto Copy Ijazah / Raport
6) Pas Foto 3x4 3 Lembar
7) Fotocopy Buku Nasab
8) Surat Rekomendasi dari DPC/DPW Rabithah Alawiyah

Tempat/Tgl : ……………………..

(……………………..…….) (……………………) (………………..)

Ketua DPC/Bidang Pendidikan Orang Tua/Wali Pemohon