FORM INPUT

* Data wajib di isi

A. VALIDASI

Aktifkan Referensi

Nama Lengkap Siswa

NISN

No Rekening

Nama Sesuai Buku Bank

C. IDENTITAS ANAK

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Kelas

Tempat Lahir

Tanggal Lahir (Format : bulan/tanggal/tahun)

Umur

Jenis Kelamin

Status YATIM ATAU PIATU, YATIMPIATU

Anak Ke

Agama
Alamat Sekarang

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kel

D. IDENTITAS ORANG TUA

AYAH

Nama Ayah Kandung

Pekerjaan Ayah

NIK KTP

Alamat di KTP
Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kel

Status Ayah
Masih hidup
meninggal

Sebab (Jika) Meninggal

IBU

Nama Ibu Kandung

Status Ibu

Sebab Meninggal

E. PENGASUH

PILIH PENGASUH

Nama Pengasuh

Hubungan dalam keluarga

NIK KTP

Alamat Sekarang

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kel
No HP Aktif Pengasuh
F. INFORMASI BANK

Nama Bank

G. LAIN-LAIN

Apakah pernah mendapatkan Beasiswa?

Jika Pernah, sumber dari?

Seluruh Data yang saya input didalam Sistem ini adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya.
Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila data tersebut tidak sesuai
dengan dokumen aslinya.