Format 5 : Format Formulir Pendaftaran Beasiswa

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

(harap diisi dengan huruf cetak)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :Riskayanti
NIM :2001044
Jurusan/Fakultas :S1 PAI
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Tempat, Tanggal Lahir :Labaka,28 Oktober 2002
Alamat :Pekkae

Kabupaten/Kota :Barru Kode Pos :

Nomor HP/WA :082190158477
Status Tempat Tinggal : Kos Sewa Rumah Ikut Saudara Orang Tua
Agama :
Status Perkawinan : Lajang/Menikah*

DATA STUDI
Tahun Masuk :
Semester saat ini : Ganjil Genap Tahun Ajaran :
IPK Terakhir :
Jumlah SKS yang berjalan : SKS
Jumlah SKS yang dilulusi : SKS
Pernah/Tidak Penah Cuti :
/Non Aktif
Jika Pernah, di Semester :
Alasan :

DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

Nama Ayah :Muh Saleh
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Penghasilan/Bulan :Tidak Menentu
Nama Ibu :Hasriah
Pekerjaan :IRT
Penghasilan/Bulan :Tidak Menentu
Alamat :Labaka

Kabupaten/Kota :Barru Kode Pos :

Telepon :082343208443
Jumlah anak kandung yang :3
Menjadi tanggungan
Orang tua (belum menikah
dan belum nikah)
DATA TAMBAHAN
Selain kuliah apakah Saudara bekerja?
Ya Tidak
Jika Ya, dimana Saudara bekerja?
:
dan Sebagai apa?
:
Berapa gaji Saudara?
:
Apakah Saudara pernah menerima Beasiswa? Ya Tidak
Kalau Ya, dari :

Instansi
Tahun/Priode Nilai Beasiswa
No. Nama Beasiswa Pemberi
Beasiswa (Rp)
Beasiswa

ALASAN PENGAJUAN BEASISWA

Mengapa Saudara mengajukan Beasiswa, beri alasan : alasannya yaitu meringangkan biaya kuliah

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
penghentian Beasiswa.

Barru, 08 November 2023

Mengetahui, Hormat Kami,

Orang Tua Pemohon

Ket : * coret yang tidak perlu.