Sangat Rahasia / Strictly Confidential

No. Dokumen FM.04-HCD-TAM-01-02-01

Revisi 01

FORMULIR APLIKASI PELAMAR

CANDIDATE APPLICATION FORM
Mohon untuk membaca ketentuan di bawah ini sebelum melengkapi formulir ini
Please kindly read the following conditions before completing the rest of the application form

1. Pelamar diwajibkan untuk mengisi seluruh informasi. Jika ada informasi yang tidak berhubungan, mohon di isi N/A
Applicant must complete all information.When it is not applicable, please put N/A
2. Bila terpilih, Anda diwajibkan menyediakan dokumen untuk mendukung informasi yang anda berikan dalam formulir ini
If selected, you will be required to provide documents to support the information you have declared in this form

Posisi yang anda lamar / Position applied for : Bancassurance Consultant

KETERANGAN DIRI / PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap Nama Panggilan

: Sugiarto Krismawan : Gie/Ugi
Full Name Nick Name

Tempat Lahir Jenis Kelamin * Pria / Male

: Ujung Pandang :
Place of Birth Gender Wanita / Female

Tanggal Lahir Anak ke : Pertama

: 7/31/1988
Date of Birth (dd-mm-yyyy) Dari : 3 Bersaudara

Alamat Lengkap Sekarang Alamat Sesuai KTP

: Btn Minasa Upa Blok K6 No.17 : Btn Minasa Upa Blok K6 No.17
Current Address Residential Address

RT / RW : 002/010 RT / RW : 002/010
Kecamatan / Subdistrict : Rappocini Kecamatan / Subdistrict : Rappocini
Kelurahan / Political District : Gunungsari Kelurahan / Political District : Gunungsari

Kota / Kabupaten Kota / Kabupaten

: Makassar : Makassar
City / Regency City / Regency

Provinsi / Province : Sulawesi Selatan Provinsi / Province : Sulawesi Selatan

Kode Pos / Zip Code : 90221 Kode Pos / Zip Code : 90221

Lajang / Single
Status Pernikahan Tanggal Menikah
: * Menikah / Married : 12/30/2018
Marital Status Date of marriage
Cerai / Divorce

Jumlah Anak Kandung :0 Agama / Religion : Islam

Number of Children

HP / Mobile Phone : 82287778005 No. KTP / ID Card : 7371133107880000

No Whatsapp / WA Number : 0822 8777 8005 No. NPWP : 90.851.539.8-805.000
Telepon Rumah / Home Phone : 0 Tinggi Badan / High : 168
Alamat email / Email : sugiartokrismawan@gmail.com
Berat badan / Weight : 65

Facebook (Wajib diisi) : Bang Giiee Tanggal Bergabung :

Available Join Date

Instagram (Wajib diisi) : petanimudasulawesigie88 Bubuhkan Paraf Anda disini

Please initials sign here :
Twitter (Wajib diisi) :
LinkedIn (Wajib diisi) : Sugiarto Krismawan

SUSUNAN KELUARGA INTI (Termasuk Diri Sendiri) / CORE FAMILY MEMBER (Included Your Self)
Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Nama Usia Pendidikan Keterangan
Family Member Name Age Education Jabatan Perusahaan Information
Job Title Company

Ayah / Father Makmur Bohari 60 D3 swasta tidak ada

Ibu / Mother Elvi Krisnamurti 58 D3 irt tidak ada
Saudara Kandung / Siblings 1 Sugiarto Krismawan 32 S1 swasta tidak ada
2 Tri Mulyono 20 SMK mahasiswa tidak ada
3 Catur Mulyanto 20 SMk mahasiswa tidak ada
 4

Page 1 of 5
Sangat Rahasia / Strictly Confidential

SUSUNAN KELUARGA PERNIKAHAN / MARITAL FAMILY MEMBER

Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Pernikahan Nama Usia Pendidikan Keterangan
Marital Family Member Name Age Education Jabatan Perusahaan Information
Job Title Company

Pasangan / Spouse Rima Suciyanti Dahar 24 SMA IRT tidak ada

Anak kandung / Child 1
2
3

SUSUNAN KELUARGA PERNIKAHAN / SPOUSE FAMILY MEMBER

Pekerjaan / Job Information
Susunan Keluarga Pasangan Nama Usia Pendidikan Keterangan
Spouse Family Member Name Age Education Jabatan Instansi Information
Job Title Company

Ayah Mertua / Father In Law Dahar Gani 70 D3 PNS

Ibu Mertua / Mother In Law Hj.Chaerani 60 D3 swasta

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI / EMERGENCY CALL

Nama Nomor HP Nomor Telp Rumah Alamat Tinggal Hubungan

No
Name Phone Number Home Number Current Address Relationship

1 Makmur Bohari 81344802196 tidak ada Pura Bojong gede jl.aceh b2 no 10 orang tua
2 rima suciyanti 85256661988 tidak ada btn minasa upa blok k6 no 17 istri

PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

Periode / Period
Nama Sekolah Jurusan Kota Gelar IPK
School Name Major City Degree GPA Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)

SDN IKIP 1 makassar makassar SD 1994 2000

smp negri 6 makassar makassar SMP 2000 2003
sma negri 11 makassar ipa makassar SMA / SMK 2003 2006
D3
univ. Hasanuddin ilmu tanah makassar S1 2006 2010
S2

PENDIDIKAN NON FORMAL / NON FORMAL EDUCATION

Termasuk Pelatihan, Kursus dan Sertifikasi Keahlihan / Include Training, Courses and Expertise Certification

Periode / Period
Jenis Pendidikan Non Formal Nama Lembaga / Instansi Kota Sertifikat / Gelar
Non Formal Education Institution Name City Certification / Title Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)

ORGANISASI YANG DIIKUTI / ORGANIZATION MEMBERSHIP

Periode / Period
Nama Organisasi Jenis Organisasi / Kegiatan Posisi
Organization Name Type of Organization / Activities Position Mulai (bln / thn) Sampai (bln / thn)
From (mm / yy) To (mm / yy)
 Page 2 of 5
Sangat Rahasia / Strictly Confidential

RIWAYAT PEKERJAAN / WORK HISTORY

Dimulai dari pekerjaan sekarang atau terakhir / start from your current or latest job

Jabatan atau Posisi : BSA Nama Perusahaan : PT.Allianz Life Indonesia

Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : 2018 Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) : 2020
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan Office Address or work location : Palopo / Sulawesi Selatan
: Kontrak
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1. Bancassurance Consultant
2.
3. SENIOR INSURANCE CONSULTAN -> BANCCASURANCE CONSULTAN
4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving : Alasan Berhenti Pindah tugas luar pulau
Gaji saat ini atau sebelumnya / Current or last salary : 4,700,000
Gaji yang diharapkan / Expected Salary : 5,700,000

Jabatan atau Posisi Nama Perusahaan

: :
Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) :
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan :
: Office Address or work location
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1.
2.
3.
4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving :
Gaji sebelumnya / Last salary :

Jabatan atau Posisi Nama Perusahaan

: :
Job Title or Position Company Name

Masa Kerja / Work Period No Telepon Kantor / Office Phone :

Dari / from (mm - yyyy) : Jenis Usaha / Type of Business :
Sampai / to (mm - yyyy) :
Alamat Kantor atau lokasi bekerja
Status Karyawan Office Address or work location :
:
Employee Status

Jelaskan pekerjaan Anda Gambarkan Struktur Organisasi Posisi Terakhir Anda

Job description Draw your Last Position Organization Structure

1.
2.
3.
 4.
5.
Jelaskan alasan Anda berhenti / Reason for leaving :
Gaji sebelumnya / Last salary :

Page 3 of 5
Sangat Rahasia / Strictly Confidential

PENGHARGAAN / AWARD

Nama Penghargaan Tanggal Diterima Pemberi Penghargaan

Award Name Date Received Given By

REFERENSI PEKERJAAN / PROFESSIONAL REFERENCE

No Nama Nomor HP Jabatan Nama Perusahaan Hubungan

Name Phone Number Position Company Name Relationship

1
2

BAHASA YANG DIKUASAI / LANGUAGE PROFICIENCY

No Bahasa Lancar Baik Cukup

Language Fluent Good Fair

1 Engglish Cukup
Fair
2

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI / SKILLS

Sebutkan kemampuan dan kelebihan yang Anda miliki Sebutkan kemampuan dan kelebihan yang perlu Anda kembangkan dan perbaiki
No
List down your skills and strengths List down your areas of development and improvement

1
2
3

INFORMASI LAINNYA / OTHER INFORMATION

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan sebenar-benarnya / Answer the questions below truthfully

No Pertanyaan / Questions Jawaban / Answers

Berapa jumlah orang yang menjadi tanggungan Anda?

1.
Jika ada, sebutkan siapa saja 1 orang isri

Apakah Anda memiliki tanggungan berupa cicilan dan/atau tagihan lainnya

2. ya, cicilan motor
(seperti kartu kredit, pinjaman online dan semacamnya) ?

Apakah Anda pernah mengalami keterlambatan pembayaran berupa cicilan

3. tidak pernah
atau tagihan lainnya?

4. Bagaimana Anda mengetahui kesempatan bekerja di PT Asuransi Simas Jiwa? * Jobstreet

* LinkedIn
Halaman Karir pada website perusahaan (www.simasjiwa.co.id)
Social Media
Universitas / Instansi Pendidikan
Jobfair
Referensi Karyawan PT Asuransi Simas Jiwa
Nama Karyawan :
Hubungan :
Lainnya, Sebutkan :

Ya, pernah Ya, sedang dalam proses

5. Apakah Anda pernah melamar di PT Asuransi Simas Jiwa / Sinarmas Group
dalam kurun waktu 1 tahun ini?
 Apakah Anda pernah melamar di PT Asuransi Simas Jiwa / Sinarmas Group
5.
dalam kurun waktu 1 tahun ini?
Kapan :
Posisi :
Dimana :
Tahap Seleksi Akhir :

* Tidak

Page 4 of 5
Sangat Rahasia / Strictly Confidential

Ya
6. Apakah Anda memiliki hubungan dengan pegawai / bekas pegawai PT
Asuransi Simas Jiwa?
Nama :
Jabatan :
Hubungan :
Divisi / Dept :

* Tidak

7. Apakah Anda pernah mengalami sakit keras / operasi / penyakit lainnya? Ya, pernah Ya, masih

Tahun :
Jenis Penyakit :

Tidak

Ya
Pernahkah Anda terlibat dengan kasus / tindakan kriminal selain pelanggaran
8.
lalu lintas?
Kapan :

Jelaskan :

* Tidak

Deskripsikan diri Anda secara singkat dan Alasan kenapa Anda layak bekerja di PT Asuransi Simas Jiwa

Nama saya Sugiarto Krismawan, alasan saya bergabung di PT.Asuransi Simas Jiwa adalah untuk melanjutkan basic saya dalam dunia asuransi jiwa dimana saya sudah per

Dengan menandatangani formulir ini maka saya bersedia :

By signing this form I will :

1. Saya memberikan kuasa kepada Simas Jiwa untuk melakukan investigasi terhadap semua informasi yang saya berikan di dalam formulir lamaran kerja ini, saya
mengerti sebagai bagian dari proses rekrutmen PT Asuransi Simas Jiwa akan meminta salinan gaji terakhir saya dan melakukan pemeriksaan latar belakang seperti
referensi kerja dan lain-lain sesuai kebutuhan perusahaan.
1. I authorize the investigation of all information provided by me in this application form, except those pertaining to my current employment .I understand that as part
of recruitment process, PT Asurnasi Simas Jiwa will ask me to submit copies of latest salary slip and bakground checking such as check my reference and others as
company needs.

2. Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan dapat dibuktikan secara sah. Saya memahami sepenuhnya
bahwa jika dikemudian hari ternyata informasi yang saya berikan ini tidak benar dan terbukti palsu, maka saya berjanji akan dengan sukarela mengundurkan diri
dari Perusahaan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. I declare that the information I provided above is correct and could be proven. I fully understand that if one day it is proven false, I would voluntarily resign from this
company without compulsion from any side.

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap SUGIARTO KRISMAWAN
Full Name

Tanggal / Date
2/22/2022
dd-mm-yyy

Page 5 of 5