FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA : MAHASISWA BERPRESTASI

YANG SEDANG MENGIKUTI JENJANG
PENDIDIKAN TINGGI DI PTS

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : RAHMI
NIM : 220240014
Jurusan/Fakultas : Kesehatan Masyarakat /ilmu Kesehatan
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Barru, 22 Juli 2002
Alamat : Sikapa , Kec.Tanete Riaja, Kab.Barru

Kabupaten/Kota : Barru Kode Pos :

Nomor HP/WA : 085240141187
Status Tempat Tinggal : Kos Sewa Rumah Ikut Saudara Orang Tua
Agama : Islam
Status Perkawinan : Lajang/Menikah

DATA STUDI
Tahun Masuk : 2020
Semester saat ini :5 Ganjil Genap Tahun Ajaran : 2022-2023
IPK Terakhir : 3,71
Jumlah SKS yang berjalan : 19 SKS
Jumlah SKS yang dilulusi : 88 SKS
Pernah/Tidak Penah Cuti :-
/Non Aktif
Jika Pernah, di Semester :-
Alasan :-

DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

Nama Ayah : SYAFARUDDIN
Pekerjaan : Petani
Penghasilan/Bulan : Rp.500.000
Nama Ibu : MAS’ATI
Pekerjaan : IRT
Penghasilan/Bulan :-
Alamat : Sikapa, Kec.Tanete Riaja, Kab. Barru

Kabupaten/Kota : Barru Kode Pos :

Telepon : 085341558577
Jumlah anak kandung yang Menjadi tanggungan Orang tua : 4 (Empat)
(belum menikah dan belum bekerja)

DATA TAMBAHAN
Selain kuliah apakah Saudara bekerja?
Ya Tidak
Jika Ya, dimana Saudara bekerja?
:
dan Sebagai apa?
:
Berapa gaji Saudara?
:
Apakah Saudara pernah menerima Beasiswa? Ya Tidak
Kalau Ya, dari :

Instansi Pemberi Tahun/Priode Nilai Beasiswa

No. Nama Beasiswa
Beasiswa Beasiswa (Rp)

Beasiswa Mahasiswa Pemerintah Kabupaten

1. 2020 Rp.1.200.000
Miskin 2020 Barru (Dinas Kesehatan)
Beasiswa Mahasiswa Pemerintah Kabupaten
2. 2021 Rp.1. .000
miskin 2022 Barru (Dinas Kesehatan)
ALASAN PENGAJUAN BEASISWA
Mengapa Saudara mengajukan Beasiswa, beri alasan :
Alasan saya mengajukan beasiswa karena secara keuangan saya seorang mahasiswa yang
memiliki keterbatasan dana .Saya mengajukan beasiswa ini untuk penunjang selama saya kuliah
karena penghasilan dari orang tua saya terkadang tidak menetap.saya pun ingin meringankan
beban orang tua saya sehingga mendapatkan beasiswa adalah salah satu cara untuk bisa
meringankan beban dari orang tua saya sehingga nantinya perkuliahan saya bisa lebih baik
kedepannya.

Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian
Beasiswa.

Barru, Desember 2022

Mengetahui, Hormat Kami,

syafaruddin Rahmi
Surat Permohonan Bantuan Beasiswa Pendidikan Untuk Mahasiswa Yang Sedang
Mengikuti Jenjang Pendidikan Tinggi di PTS.

Barru, , Desember 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Barru
Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Barru
di –
Barru
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RAHMI
Tempat, Tanggal Lahir : Barru, 22 Juli 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat : Sikapa
Desa/Kelurahan : Lempang
Kecamatan : Tanete Riaja
Kabupaten : Barru
Telepon/HP : 085240141187
Email : rahmysy2@gmail.com
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Beasiswa Pendidikan, dengan data
sebagai berikut:
Nama PTN/PTS : Universitas Muhammadiyah Parepare
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3
Jurusan di PTN/PTS : Kesehatan Masyarakat
Alamat PTN/PTS : Jln. Jend. Ahmad Yani No.km.6, Bukit Harapan Kec.
Soreang, kota Parepare.
Sebagai bahan pertimbangan, maka dengan ini kami lampirkan berkas sebagai berikut :
a. surat pernyataan bersedia untuk dievaluasi, ketaatan penggunaan bantuan beasiswa
pendidikan dan pernyataan tidak sedang atau akan menerima beasiswa yang
bersumber dari APBN dan atau APBD selain yang diajukan bermaterai Rp.10.000,-;
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
c. fotokopi kartu keluarga;
d. fotokopi IPK yang telah dilegalisir; dan
e. surat keterangan kuliah;.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan atas data-data di atas jika diumumkan
sebagai calon penerima beasiswa pendidikan.
Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangan dan persetujuan Bapak/Ibu
diucapkan terima kasih.
 Pemohon

RAHMI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama : RAHMI
Tempat, Tanggal Lahir : Barru, 22 Juli 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Nomor KTP : 7311016207020002
Alamat di Kab. Barru : Sikapa, Kec.Tanete Riaja, Kab.Barru
Alamat domisili kuliah : Parepare
Nama PTN/PTS : Universitas Muhammadiyah Parepare
Alamat PTN/PTS : Jln. Jend. Ahmad Yani No.km.6, Bukit Harapan Kec.
Soreang kota Parepare
Jenjang Pendidikan : D3/D4/S1/S2/S3
Jika terpilih sebagai mahasiswa penerima beasiswa pendidikan dari APBD
Kabupaten Barru, maka dengan ini kami menyatakan:
1. Bersedia untuk dipantau melalui monitoring dan evaluasi.
2. Akan menggunakan bantuan beasiswa dengan baik, jujur, transparan dan
bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa dari APBN dan APBD selain
yang saya usulkan.
4. Bersedia dikenakan sanksi pembatalan beasiswa jika melanggar ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Barru, ,Desember 2022
Yang Membuat Pernyataan

RAHMI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

MAHASISWA PENERIMA BEASISWA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan beasiswa pendidikan Tahun Anggaran 2022, saya yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : RAHMI
NIM/NRM : 220240014
Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Nama PTN/PTS : Universitas Muhammadiyah parepare
Alamat PTN/PTS : Jln. Jend. Ahmad Yani No.km.6, Bukit Harapan Kec.
Soreang, kota Parepare.
Jenjang Pendidikan : S1

Secara aktif/tidak aktif terdaftar sebagai mahasiswa semester 5 dengan IPK sejumlah 3,81
Adapun prestasi Bidang Akademik dan/atau Non-Akademik sebagai berikut:
1. -
2. -
Bersama laporan ini saya lampirkan:
1. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester 4 (semester terakhir)
2. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester 5 (semester selanjutnya)
3. Fotokopi sertifikat prestasi yang diraih (jika ada).
Demikian laporan ini saya buat sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban atas
pemberian beasiswa pendidikan yang saya terima.

Barru, , Desember 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Penerima Beasiswa Pendidikan

Haniarti,S.Si, Apt.,M,Kes

NBM : RAHMI