PERSYARATAN BEASISWA TAHFIZ QUR’AN PEMPROV RIAU TAHUN 2020

YANG HARUS DILENGKAPI

Persyaratan Umum
1. Melakukan Pendaftaran di website www.daftar.umri.ac.id dengan pilihan jalur Tahfiz Qur’an
2. Membayar uang pendaftaran
3. Maksimal usia 21 tahun
4. Tamat 2 tahun terakhir (2019 atau 2020)
5. Lulusan SMA/SMK/MA sederajat di Provinsi Riau dengan melampirkan Fotokopi Ijazah
(dilegalisir) / Surat Keterangan Lulus Asli 1 Lembar
6. Fotokopi Nilai Ujian/ SKHU 1 Lembar
7. Surat Permohonan kepada Gubernur Riau cq Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau (Format
Terlampir)
8. Fotokopi KTP Calon Mahasiswa/ Suket yang masih Aktif 1 Lembar (Camaba merupakan
Penduduk tetap Prov Riau)
9. Fotokopi KTP Orang Tua 1 lembar (Orang Tua merupakan Penduduk tetap Prov Riau)
10. Fotokopi Kartu Keluarga 1 Lembar (Provinsi Riau)
11. Biodata Penerima Beasiswa (Format Terlampir)
12. Surat Keterangan tidak menerima beasiswa dari pihak lain (Format Terlampir) materai 6000
13. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (Format Terlampir) materai 6000
14. Fotokopi Ijazah SD, SMP, SMA/Sederajat (SMA/Sederajat yang ada di Provinsi Riau) 1 Lembar
15. Surat Keterangan Gaji/ Pendapatan Kedua Orang Tua ( Khusus untuk penerima beasiswa baru
angkatan 2020/2021 (Format Terlampir)

Persyaratan Khusus

1. Hafal Qur’an Minimal 5 Juz dibuktikan dengan Sertifikat

2. Mengikuti Seleksi yang akan diadakan oleh UMRI pada waktu yang akan ditentukan.
3. Foto Mahasiswa 4x6 (1 lembar)
4. Foto Keluarga Lengkap Ukuran 4R (1 Lembar)
5. Foto Rumah
- Tampak Depan Ukuran 4R (1 Lembar)
- Ruang keluarga Ukuran 4R (1 Lembar)
- Tampak Samping Ukuran 4R (1 Lembar)
6. Rekening Listrik 1 Bulan Terakhir
- Bagi listrik token/Pulsa lampirkan Struk/kwitansi pembelian
- Bagi yang masih pakai Listrik Desa, lampirkan kwitansi pembayaran
- Bagi yang pakai listrik mandiri ( Genset) buat surat keterangan yang diketahui pejabat
setempat
7. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan atau Kecamatan / Kartu Indonesia Pintar (KIP)
8. Surat Izin Orang Tua/Wali Penerima Beasiswa (Format Terlampir) materai 6000
9. Surat Pernyataan Belum bekerja (Format Terlampir)
10. Seluruh persyaratan di ketik dan di print di kertas F4 dan dimasukkan di map warna hijau
disusun sesuai urutan persyaratan.
 Tempat, tanggal, bulan 2020

Kepada Yth,
GUBERNUR RIAU
cq. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Riau
di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

NIM :

Fajultas/ Program Studi :

No. HP :

Sebagai Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Riau, dengan ini Saya mengajukan

permohonan untuk mendapatkan Beasiswa dari Pemprov Riau melalui Dinas Pendidikan
untuk Tahun Akademik 2020/2021

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Kartu Keluarga di Provinsi Riau

2. Fotokopi KTP orang tua dan Kartu Keluarga di Provinsi Riau
3. Biodata Penerima Beasiswa
4. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain (materai 6000)
5. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (materai 6000)
6. Fotocopi Ijazah SD, SMP, SMA/ sederajat (SMA/sederajat yg ada di Provinsi Riau)
7. Surat Keterangan Gaji/pendapatan Kedua Orang Tua (khusus untuk penerima beasiswa
baru angkatan 2020/2021)

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya, atas
perhatian dan bantuan Bapak Saya ucapkan terimakasih.

Hormat kami

Pemohon,

....................................
.
I. BIODATA LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK ` :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Asal :
6. Alamat Domisili :
7. Nomor HP/WA :
8. Data Orang Tua/Wali
a. Ayah :
Nama :
NIK :
Nomor Kartu Keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

II. TUJUAN

Tulis tujuan mendapatkan beasiswa

III. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

(harap diskripsikan secara singkat kondisi pemohon, spt pekerjaan org tua, jumlah
saudara kandung, beban ekonomi keluarga dst)

Hormat Saya

Nama Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Prodi/ Perguruan Tinggi :
NIM :

Dengan ini menyatakan, bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Instansi/Lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta
mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tempat,Tgl, Bulan 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Nama Lengkap
 SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :
Diterima di Prodi S.1 :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan

1. Saya siap mengikuti proses seleksi beasiswa dari Pemprov Riau dan menyerahkan
keputusan seleksi beasiswa sesuai dengan ketentuan dan aturan dari Pemprov Riau.
2. Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi dan lembaga lain. Apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima
ke Pemprov Riau.
3. Saya akan menjaga nama baik Pemprov Riau dengan belajar bersungguh-sungguh dan
berusaha secepat mungkin untuk menyelesaikan pendidikan pada Universitas
Muhammadiyah Riau
4. Apabila saya melanggar peraturan dan ketentuan ataupun etika/norma yang berlaku, maka
saya bersedia dikeluarkan dari Universitas Muhammadiyah Riau atau dihentikan beasiswa
oleh Pemerintah Daerah Provinsi Riau.
5. Apabila tahun berikutnya Indeks Prestasi Komulatif (IPK) saya dibawah 3.00 maka biaya
pendidikan akan ditanggung oleh orang tua / wali
6. Apabila pendidikan saya tidak selesai sampai semester 8 (S1/D4) dan Semester 6 (D3) maka
biaya pendidikan selanjutnya akan ditanggung oleh orangtua/ wali
7. Saya siap apabila anggaran untuk beasiswa mahasiswa tidak tersedia, yang dikarenakan
adanya rasionalisasi/ pengurangan pagu anggaran beasiswa di Pemprov Riau serta
peraturan dan ketentuan yang berlaku
8. Saya siap untuk mendukung kegiatan yang dilaksanakan oleh Pemprov Riau sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku
9. Saya tidak terlibat dalam organisasi atau aktifitas terlarang yang anti Pancasila dan NKRI
10. Seluruh data yang saya berikan ke Pemprov Riau adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua/wali Pemohon Mahasiswa

Materai 6000

______________ _________________
 SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................

Kecamatan ............................................... Kota/Kabupaten ..................................................
Propinsi Riau menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. / bulan

Nama Ibu :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. / bulan

Alamat ayah/ibu :

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai

tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-
nama anak dan tanggungan sebagai berikut.

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak

1.
2.
3.
4.
5.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Persyaratan Beasiswa di
Universitas Muhammadiyah Riau

Mengetahui Tempat, Tanggal bulan 2020

Lurah/Kepala Desa Orang Tua

................................. ..................................
Tempel Disini

Foto 4X6
 Tempel Disini

Foto Keluarga Lengkap

Ukuran foto 4R

Tempel Disini

Foto Rumah Tampak Depan

Ukuran foto 4R
 Tempel Disini

Foto Rumah Tampak Samping

Ukuran foto 4R

Tempel Disini

Foto Rumah Ruang Keluarga

Ukuran foto 4R
Rekening Listrik

Temple disini
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….............................................
Pekerjaan : …………………………………………………….............................................

Alamat : …………………………………………………….............................................

memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini

Nama : …………………………………………………….............................................

Program Studi yang dituju : …………………………………………………….............................................

Fakultas : …………………………………………………….............................................
Universitas Muhammadiyah Riau

untuk mengajukan beasiswa Bidikmisi Pemprov Riau Tahun 2020

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila
dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak
memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya
atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk
anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya
serta dengan penuh kesadaran.

……………....., …………………......

Yang memberi ijin,

Materai Rp 6000,00

.............................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….............................................

No Hp : …………………………………………………….............................................

Program Studi : …………………………………………………….............................................

Fakultas : …………………………………………………….............................................

Universitas Muhammadiyah Riau

dengan ini menyatakan bahwa saya belum bekerja sebagai Pegawai Negeri
Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta.

Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan beasiswa Bidikmisi Pemprov Riau
Tahun 2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh Universitas Muhammadiyah Riau apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pekanbaru, ………………………………

Yang menyatakan,

………………………………………………..