PERMOHONAN BEASISWA ZAKAT UIN SU

Nomor : Istimewa Medan, …… Juli 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Beasiawa ZAKAT UIN SU

Yth, Ketua Unit Pengumpul Zakat (UPZ)

Universitas Islam Negeri Sumatera Utara Medan

Asslamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat/No. HP :

Fak / Prodi :

Semester :

Dengan ini memohon bantuan beasiswa untuk pembayaran SPP semester

Tahun Akademik 2019 – 2020, Sejumlah Rp. ,(
)
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan sbb :
1. Curiculum Vitae (CV).
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa.
3. Foto Copy KHS (Kertas Hasil Studi).
4. Foto Copy KTP/SIM.
5. Foto Kopy Kartu Keluarga (KK)
6. Rek Listrik, Air, Telephon.
7. Pas Foto Terbaru Berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Beasiswa dari pihak manapun.
9. Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Pejabat Pemerintah (Lurah /Kepala Desa).
10. Surat Rekomendasi Dekan Fakultas/ Pihak yang berwenang.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami
ucapkan terima kasih.
Medan,
Diketahui Oleh Hormat Saya
Orang Tua/Wali Pemohon

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
 Surat Pernyataan
Tidak Bekerja/Dalam Status Ikatan Dinas dan Tidak Sedang Menerima
Beasiswa dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/Sem :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak bekerja/dalam ikatan dinas dan tidak sedang menerima Beasiswa
dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan Lain.
2. Jika terbukti sedang menerima Beasiswa dari Pihak manapun, saya
bersedia menerima segala sanksi apapun bentuknya, jika pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh dana yang
saya terima, beserta dendanya sebesar 100% (seratus persen).

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya tanpa ada

paksaan dari Pihak manapun.

Medan,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
 CURRICULUM VITAE Pasphoto
CALON PENERIMA BANTUAN BEASISWA ZAKAT UIN SU
TAHUN 2020 3x4

NAMA : Warna

NIM :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

FAKULTAS :

JURUSAN :

JENIS KELAMIN :L/P

STATUS DALAM KELUARGA : ANAK KE DARI BERSAUDARA

FAKULTAS/JURUSAN/SEMESTER :

ALAMAT FAKULTAS/UNIVERSITAS :

NO. TELP. FAKULTAS/ UNIVERSITAS : (061) 6615683 - 6622925

ALAMAT RUMAH :

NO. TELP. RUMAH/ HP :

ALAMAT EMAIL :

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

- SD /MI :

- SMP/MTs :

- SLTA/MA :

NAMA ORANG TUA

AYAH :

PEKERJAAN :

PENGHASILAN AYAH /BULAN :

IBU :

PEKERJAAN :

PENGHASILAN IBU/BULAN :

MEDAN,

*Coret yang tidak perlu ( )

 Tata Cara Pendaftaran Beasiswa Zakat UIN SU Periode V

Tata cara pengisian formulir pendaftaran online sebagai berikut.

1. Mahasiswa membuka website “www.upz.uinsu.ac.id”.

2. Pilih Menu “MORE” > “ DAFTAR BEASISWA” > “ PERIODE KE V”

3. Klik “Daftar Beasiswa”.

4. Mahasiswa Mengisi alamat email. Selanjutnya Pilih Berikutnya

“Next/Berikutnya”
5. Mahasiswa Mengisi Form “Data Pribadi”, seperti Nama Lengkap, Tempat Lahir,
Tanggal Lahir, Status Tempat Tinggal di Medan, Alamat Tempat Tinggal di Medan,
NIM, Semester, IP, Fakultas, Program Studi, Uang Kuliah (UKT), Nomor HP
Pribadi.. Selanjutnya, pilih “Next/Berikutnya”.
6. Mengisi Data Diri Orang Tua/ Wali seperti : Nama, Tempat dan Tanggal Lahir,
Pekrjaan dan Lainnya. “Mengisi Form Wali apabila kedua orang tua telah
meninggal”. Selanjutnya Pilih “ Berikutnya”.
7. Mengisi form Data Buku Tabungan, seperti Bank Payroll Buku Tabungan, Nama
Rekening Buku Tabungan, dan nomor rekening buku tabungan. Selanjutnya klik
“Next/Berikutnya”.
8. Mahasiswa melakukan Upload File ssuai dengan format yang diminta seperti, Pas
Foto Berwarna, KTM, Slip UKT Terakhir, KK, Surat Keterangan Tidak Mampu
terbaru, Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Pihak Lain dan lainyya.
Selanjutnya pilih “setuju” dan klik “Kirim/Submit”.
9. Pilih kotak sesuai dengan yang diminta oleh google form

10. Maka akan muncul tampilan seperti dibawah ini. Tanda bahwa anda telah mendaftar
untuk mengikuti seleksi BEASISWA ZAKAT UINSU PERIODE KE V.