PERMOHONAN BEASISWA ZAKAT UIN SU PERIODE X

Nomor : Istimewa Medan, ………………… 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Beasiawa ZAKAT UIN SU

Yth, Ketua Unit Pengumpul Zakat (UPZ)

Universitas Islam Negeri Sumatera Utara Medan

Asslamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat/No. HP :

Fak/Prodi :

Semester :

Dengan ini memohon bantuan beasiswa untuk pembayaran SPP semester--------------------------------------

Tahun Akademik 2022 – 2023, Sejumlah Rp. -----------------------------, (
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan sbb :

1. Curiculum Vitae (CV).
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa.
3. Foto Copy KHS (Kertas Hasil Studi).
4. Foto Copy KTP/SIM.
5. Foto Kopy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto Copy Rek Listrik, Air, Telephon.
7. Pas Foto Terbaru Berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
8. Foto Copy Slip UKT teakhir.
9. Foto Rumah Tampak Depan, Samping , dan Belakang.
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Beasiswa dari pihak manapun.
11. Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Pejabat Pemerintah (Lurah /Kepala Desa).
12. Surat Rekomendasi Dekan Fakultas/ Pihak yang berwenang.
13. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kamiucapkan
terima kasih.
Medan,
Diketahui Oleh Hormat Saya
Orang Tua/Wali Pemohon

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan