SURAT PERMOHONAN BEASISWA KURANG MAMPU (BKM)

Hal : Permohonan Beasiswa Kurang Mampu BEM Poltekkes Kemenkes Medan

Yth, Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

Poltekkes Kemenkes Medan Sumatera Utara

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat/No. HP :

Jurusan/Prodi/Semester:

Dengan ini memohon bantuan beasiswa kurang mampu , Semester ….. Tahun Akademik …..
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan sbb :
1. Curriculum Vitae (CV)
2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa/Kartu Perpustakaan
3. Foto Copy KHS (Kertas Hasil Studi)/KRS (Kartu Rencana Studi)
4. Foto Copy KTP/SIM
5. Foto Kopy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto Rumah (depan, belakang, samping kanan dan kiri) dan Kamar
Mandi
7. Fotocopy bukti pembayaran Rekening Listrik, Air dan Telepon
8. Pas Foto Terbaru Berwarna Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
9. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari pihak
manapun
10. Surat Keterangan Tidak Mampu Dari Pejabat Pemerintahan (Lurah
/Kepala Desa)
11. Surat Rekomendasi Dari Jurusan
12. Surat Rekomendasi dari HMJ
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan
perkenan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.
Medan,

Diketahui Oleh, Hormat Saya,

Orang Tua/Wali Pemohon

( ) ( )