SURAT PERMOHONAN

PENURUNAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yth. Direktur Politeknik Negeri Jember

Di
Politeknik Negeri Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama orang tua/ wali :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :
Nomor telepon rumah/ HP :

Merupakan orang tua/ wali dari Mahasiswa:

Nama lengkap :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Angkatan/ Semester :
Jalur Masuk :
UKT :
Alamat saat ini :
E-mail :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan penurunan UKT dengan alasan sebagai berikut:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan sbb:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua/ Wali beserta Mahasiswa
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi semester sebelumnya
5. Fotokopi Bukti Daftar Ulang semester sebelumnya
6. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan
7. Fotokopi Bukti Pembayaran Listrik sebulan terakhir
8. Fotokopi Bukti Pembayaran Air sebulan terakhir
9. Surat Keterangan Tidak Mampu (jika ada)
10. Slip Gaji/ Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
11. Surat Keterangan Pensiun
12. Surat Keterangan Meninggal Dunia/ Kutipan Akta Kematian
13. Foto rumah tampak depan, belakang, samping, dan dalam
14. Foto kendaraan
15. Lampiran pendukung lainnya

Seluruh isi data dan lampiran yang diserahkan ke Politeknik Negeri Jember untuk persyaratan
permohonan penurunan UKT adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan serta
bersedia setiap saat untuk diperiksa kebenarannya.

Selain itu, saya menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Politeknik Negeri
Jember dan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak, saya mengucapkan terima
kasih.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Hormat Saya,

Materai
Rp 10.000,00

(Nama lengkap orang tua/wali)