Yth.

Rektor Universitas Syiah Kuala

c.q Ketua tim verifikasi UKTB
Kantor Pusat Administrasi Universitas Syiah Kuala

Di Darussalam

Perihal: Permohonan Peninjauan Kembali Besaran UKTB

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan peninjauan kembali besaran Uang kuliah Tunggal
Berkeadilan ( UKTB ) Mahasiswa baru yang telah ditetapkan untuk saya sebelumnya yaitu
sebesar Rp

1. Nama
2. No.SNMPTN/SBMPTN/NIM
3. NomorTelfon/HP

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat Permohonan UKT
2. Formulir Pre-Regestrasi yang telah diisi sebelumnya secara Online dan telah di
tandatangani
3. Fotokopi SK Pangkat terakhir orang tua (Bagi anak PNS/TNI/POLRI baik masih Aktif
maupun Pensiun)
4. Surat keterangan Profesi Orang Tua dari kepala desa Stempat (Bagi Orang Tua Non PNS)
5. Fotokopi Kartu Keluarga 1 eks
6. Fotokopi Pembayaran UKTB 1 eks
7. Surat Pernyataan
8. Rekening listrik 1 Bulan terakhir ( asli)
9. Rekening PDAM 1 bulan terakhir (jika ada )
10. Foto Rumah :
• Tampak bangunan keseluruhan secara utuh
• Tampak dalam rumah, diambil dari pintu depan rumah
11. Nama dan NomorTelfon/HP Kepala Desa
12. Nama dan NomorTelfon/HP Kepala Dusun
13. Nama dan Nomor Telfon/HP Tetangga

Saya bersedia untuk diverifikasi faktual dalam rangka membuktikan bahwa permohonan saya
ini adalah benar adanya.Atas perhatian dan pertimbangannya,saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh,.

Orang Tua/ Wali Pemohon, Pemohon,