14 KRITERIA MISKIN MENURUT STANDAR BPS

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
No
.

Identitas Pasien
Nama Lengkap
Jenis kelamin
Usia; Tempat &Tanggal Lahir
Alamat Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Terakhir
No HP yang dapat dihubungi
No Telp Rumah

Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Identitas Isteri/Suami
Nama Lengkap Isteri
Usia , Tempat &Tanggal Lahir
Alamat Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Terakhir
No HP yang dapat dihubungi
No Telp Rumah

Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Anak/Tanggungan

1.
2.
3.
4.

Jumlah Anak/Tanggungan
Nama Anak Ke 1
Usia. Tempat &Tgl lahir
Jenis Kelamin
Kecacatan

1.
2.
3.
4.

Nama Anak Ke 2
Usia. Tempat &Tgl lahir
Jenis Kelamin
Kecacatan

1.
2.
3.
4.

Nama Anak Ke 3
Usia. Tempat dan Tgl lahir
Jenis Kelamin
Kecacatan

1.

Nama Anak Ke 4

Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2.
3.
4.
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Usia. Tempat dan Tgl lahir

Jenis Kelamin
Kecacatan

:
:
:

Identitas Ayah
Nama Ayah
Usia; Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pendidikan
No.HP
No.Telp Rumah

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Ibu
Usia; Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pendidikan
No.HP
No.Telp Rumah

No.

Saudara Kandung/Kel. Dekat

Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Identitas Ibu

Jmlh Saudara Kandung

Keterangan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1.
2.
3.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP

:
:
:

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Alamat Menetap Sekarang

Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Pendidikan

No.

Saudara Kandung/Kel. Dekat

:
:
:
:
:
:
Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Usia ,Tempat&Tanggal Lahir
Alamat, Sesuai KTP
Alamat Menetap Sekarang
Agama
Status Pernikahan
Status Pendidikan Terakhir
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

No
.

Kriteria Yang Dinilai

1.

Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per

orang

2.

Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu

murahan

3.

Jenis dinding tempat tinggal dari bambu/ rumbia/ kayu

berkualitas rendah/tembok tanpa diplester.

4.

Tidak memiliki fasilitas buang air besar/ bersama-sama

dengan rumah tangga lain.

5.

Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan

listrik.

6.

Sumber air minum berasal dari sumur/ mata air tidak

terlindung/ sungai/ air hujan.

7.

Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/

arang/ minyak tanah

8.

Hanya mengkonsumsi daging/ susu/ ayam dalam satu kali

seminggu.

9.
10.
11.

12.

13.

Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun

Hanya sanggup makan sebanyak satu/ dua kali dalam sehari
Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/
poliklinik
Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani
dengan luas lahan 500m2, buruh tani, nelayan, buruh
bangunan, buruh perkebunan dan atau pekerjaan lainnya
dengan pendapatan dibawah Rp. 600.000,- per bulan
Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga: tidak sekolah/
tidak tamat SD/ tamat SD.

Keterangan

14.

Tidak memiliki tabungan/ barang yang mudah dijual dengan

minimal Rp. 500.000,- seperti sepeda motor kredit/ non
kredit, emas, ternak, kapal motor, atau barang modal lainnya.

Sumber: BPS; Terakhir dimodifikasi: 25 Agustus 2014