PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

MEDIS
ANTARA
..
DENGAN
.
No. / MOU/ ../ XI/20..
No..

Pada hari ini , tanggal dua puluh lima, bulan November,

tahun dua ribu enambelas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. dr. ..
: Selaku
.
yang bertindak untuk
Atas
Nama
. Selanjutnya disebut Pihak
pertama
2. .
: Selaku

yang dalam Hal ini bertindak untuk

atas nama
, yang
selanjutnya di
Sebut Pihak kedua
PASAL I ( SATU )
DEFINISI
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Direktur

2. Bahwa PIHAK KE DUA

adalah

PARA PIHAK bermaksud

untuk mengadakan kerjasama untuk
melakukan pengolahan
limbah
padat
medis
klinik.di Tempat
pengolahan limbah padat
Medis...
Selanjutnya Para pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan
perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 2 ( DUA )
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan
pengelolaan limbah padat medis Klinikyang belum
mempunyai Incinerator , yang dilakukan di
. .yang sudah mempunyai Incinerator , agar
limbah padat medis Klinik
.tidak mencemari
lingkungan sekitarnya.
PASAL 3 ( TIGA )
PENGERTIAN DAN ISTILAH
Yang di maksud dalam perjanjian kerja sama ini dengan :
1. Klinik
: Suatu Institusi/Lembaga / Badan
hukum yang memiliki
Izin resmi dan terdaftar yang
ditujukan
untuk
Perawatan dan pengobatan terhadap
pasien yang me
Miliki fasilitas/ sarana untuk
melakukan diagnosis,
Pengobatan,
sehari oleh para ,dokter
yang ber
ijazah dan terdaftar.

2. Limbah Padat Medis : Limbah padat yang dihasilkan oleh

kamar operasi,
Kamar bersalin, laboratrium seperti
jarum injeksi,
Ampul bekas obat, botol obat, botol
infus, pisau
Operasi, slang infus
IV Cateter ,
Foley cateter,
Urine bag, Kasa , kapas, sarung
tangan, jaringan
Bekas operasi, jaringan plasenta .
3. Incinerator
: Suatu alat yang digunakan untuk
membakar limbah
Padat medis rumah sakit
PASAL 4 ( EMPAT )
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Fasilitas dan sarana yang
diberikan oleh pihak kedua dalam
perjanjian ini adalah
Meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator
PASAL 5 ( LIMA )
PROSEDUR
A. Prosedur penerimaan limbah padat medis
1. Pihak kedua akan menerima dan memberikan
pelayanan ke pihak pertama apabila diminta oleh pihak
pertama.
2. Limbah padat medis yang diterima pihak kedua harus
sudah di kemas didalam kantung plastic yang sudah di
ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh
pihak pertama ke Rumah Sakit Umum datu Beru
yang sebelumnya sudah diberi tahu.

4. Limbah padat medis yang tajam harus di pisahkan

dengan limbah padat medis yang tidak tajam.
B. Pihak kedua berhak menolak memberikan pelayanan
pengolahan limbah padat medis pihak pertama apabila :
1. Pihak pertama tidak memberi tahu terlebih dahulu.
2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan
yang tidak tajam.
C. Jadwal pengolahan limbah padat medis pihak pertama
tergantung kapan limbah padat medis pihak pertama sudah
tersedia, pihak kedua menerima limbah padat medis
tersebut pada lokasi pembakaran yang telah disediakan
RSUD Datu Beru .
D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran
1. Atas pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua,
maka pihak ke dua akan menerbitkan invoice
( tagihan ) yang wajib di kirimkan ke pihak pertama
dalam jangka waktu selambat lambatnya 30 ( tiga puluh )
hari kerja sejak pelayanan pengolahan limbah padat
medis dilakukan.
2. Pembayaran invoice ( tagihan ) dilakukan oleh pihak
pertama secara langsung ke pada pihak kedua.
3. Pihak pertama wajib melakukan pembayaran sebesar
Rp 100.000,-(seratus ribu rupiah ) per sekali pembakaran
sesuai dengan qanun Kabupaten Aceh Tengah, tentang
Restribusi Pelayanan Kesehatan.
PASAL 6 ( ENAM )
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS
1. Atas Pelayanan pengolahan limbah padat medis yang
diberikan oleh pihak kedua , maka pihak kedua
berhak
mengenakan tarif
pelayanan pengolahan

Limbah padat medis yang telah disetujui dan disepakati

oleh para pihak, dimana pihak kedua sewaktu waktu
berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis dengan pemberitahuan
secara tertulis pada pihak pertama selambat lambatnya 1
(satu ) bulan sebelum perubahan tarif di lakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat
medis tersebut wajib diadakan kesepakatan tertulis oleh
para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara
otomatis membatalkan tarif
pelayanan pengolahan
limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.

PASAL 7 ( TUJUH )
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku
selama 3 tahun mulai tanggal
Bulan 2016 sampai dengan Bulan 20..
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum
diselesaikan oleh masing masing pihak wajib untuk
tetap menyelesaikan hak dan kewajibannya tersebut dan
pihak kedua wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan
limbah padat medis sebelum tanggal perjanjian ini berakhir.
PASAL 8 ( DELAPAN )
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian
ini, maka para pihak akan menyelesaikan secara
musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan
musyawarah mufakat, maka para pihak akan memilih
domisili hukum yang tetap.
PASAL 9 ( SEMBILAN )

ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan
perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan diserahkan
langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimaili dengan
lamat sebagai berikut :
1. Klinik.
Jl. .
Up.
:
.
Telp
: 0643 21 880
2. Institusi
Jl. ..
Up.
: Bpk. / Pimpinan
Telp.
: 0643 21 396

Demikian Perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam

rangkap 2 (dua) , ber materaikan cukup dan mempunyai kekuatan
hokum yang sama, serta dinyatakan mulai berlaku sejak
tanggal , bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal
perjanjian ini.

Pihak Pertama

()
()

Pihak Kedua