Tanggal :

……………..

CHECK LIST FORM SURVEI

Data Pribadi

Nama : ………………………….

Alamat : …………………………..
Photo 4 x 6
Tempat Tanggal Lahir : ………………………….

Suami / Istri : ………………………….

Jumlah Tanggungan Keluarga : ………………………….

Data anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

Status Hubungan
No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1

Pekerjaan :

Penghasilan keluarga/Bulan : Rp

1. Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri Ngontrak Punya Orang Tua

2. Dinding tempat tinggal

Bambu Kayu Berkualitas Rendah

Rumbia Tembok

3. Lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari

Tanah Keramik

Ubin Bambu

4. Fasilitas buang air besar

Dalam rumah Luar rumah / WC Umum

5. Sumber air minum berasal dari


Air tanah / Pompa tangan Sungai

PDAM Air tanah / jet pump

6. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari

Kayu bakar Arang Minyak tanah

Gas elpiji tabung 3 Kg

7. Kepemilikan barang

TV Motor HP Lain lain....

8. Sumber penerangan Rumah Tangga

Listrik dengan daya 450 watt

9. Kondisi Kesehatan keluarga / Penyakit yang pernah di derita

TBC Kusta HIV / AIDS Narkoba

Perokok

10. Tingkat pendidikan terakhir

Tidak sekolah Tamat SMP Diploma

Tamat SD Tamat SMA S1

11.Aktifitas Ibadah

Sholat lima waktu Pengajian Rutin / Taklim Rutin

Mebaca Alqur’an Aktif di kegiatan masyarakat