KEMENTERIAN AGAMA Verifikasi dan Validasi

Permohonan Pendaftaran
REPUBLIK INDONESIA Keberadaan Pesantren

DOKUMEN PENGUSULAN DITERIMA JENIS PERMOHONAN PELAKSANA VERVAL

KUA Kankemenag
Tempat Baru Cabang
Kanwil
Tanggal / /
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

PESANTREN PENGUSUL
Nama Pesantren :
Alamat Pesantren :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
PENYELENGGARAAN PESANTREN

Bentuk Penyelenggaraan : Pengajian Kitab Kuning Dirasah Islamiyah

Pesantren (pilih yang sesuai) Dengan Pola
Pendidikan Mu’allimin
Takhasus Pesantren (jika ada) :
Menyelenggarakan Pendidikan
Selain Pendidikan Pesantren? : Tidak Ya
(pilih yang sesuai)

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGUSULAN

Asli Surat Permohonan Asli Formulir Pengusulan Asli Surat Pernyataan

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Jika Permohonan Adalah Pengajuan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Baru

Salinan bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf Asli surat keterangan domisili dari kantor
sesuai kedudukan pesantren kelurahan/desa
Ada Tidak Ada Tidak
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Salinan Akte Notaris Salinan Kep. Pengesahan Salinan NPWP

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

Jika Permohonan Adalah Pengajuan Pendaftaran Keberadaan Pesantren Cabang

Naskah Kerja Sama Pesantren Induk dan
Salinan Piagam Statistik Pesantren Induk
Pesantren Cabang
Ada Tidak Ada Tidak
(pilih yang sesuai) (pilih yang sesuai)

KESESUAIAN ANTARA DOKUMEN PENGUSULAN DENGAN KONDISI FAKTUAL

Informasi Pimpinan/Pengasuh Data Kartu Tanda Penduduk/
Pesantren sesuai dengan Sesuai Tidak Tanda Pengenal Lain dengan
dokumen pengusulan kondisi faktual

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

Lokasi/Kedudukan Pesantren
Surat Keterangan Domisili
sesuai dengan dokumen Sesuai Tidak
dengan kondisi faktual
pengusulan

Status Lahan/Tanah sesuai Bukti kepemilikan lahan dengan

Sesuai Tidak
dengan dokumen pengusulan kondisi faktual

PEMENUHAN PERSYARATAN PENDAFTARAN KEBERADAAN PESANTREN

mengamalkan nilai Islam rahmatan lil’alamin dan

berdasarkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Menyelenggarakan Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Pesantren, Indonesia, serta Bhinneka Tunggal Ika, menyelenggarakan
sekurangnya fungsi pendidikan, fungsi dakwah, dan fungsi Iya
sebagaimana pemberdayaan masyarakat, memenuhi unsur Pesantren
ketentuan umum (arkanul ma’had), menjaga kekhasan atau keunikan tertentu Tidak
penyelenggaraan dalam pengembangan kajian, keilmuan, keahlian dan
Pesantren dalam keterampilan yang mencerminkan tradisi, kehendak dan
bentuk satuan cita-cita, serta ragam dan karakter Pesantren
pendidikan Pesantren
atau Pesantren sebagai
Menyelenggarakan pendidikan Pesantren dalam bentuk Iya
satuan pendidikan
satuan pendidikan Pesantren atau Pesantren sebagai
satuan pendidikan Tidak

Ada
Kiai/Pimpinan Pesantren yang berpendidikan Pesantren
Tidak

Ada
Memiliki unsur Santri Mukim yang tinggal dan berada di dalam Pesantren
pesantren (arkhanul
Tidak
ma’had) yang meliputi
kiai atau sebutan lain
Pondok atau asrama merupakan tempat tinggal santri
sejenis, santri mukim, Ada
selama masa proses pendidikan dan pemenuhan kebutuhan
pondok atau asrama,
sehari-hari bagi santri yang dimiliki dan berada di dalam
masjid atau mushalla, Tidak
lingkungan pesantren
serta kajian kitab
kuning atau dirasah
islamiyah dengan pola Masjid atau Mushalla sebagai tempat ibadah sekaligus Ada
pendidikan mu’allimin sebagai tempat proses pembelajaran dan kajian ilmu-ilmu
keislaman Tidak

Pengajian kitab kuning atau dirasah islamiyah dengan pola Ada

pendidikan mu'allimin
Tidak

Mengembangkan jiwa atau karakteristik pesantren (ruhul ma’had) yang meliputi Jiwa Iya
NKRI dan Nasionalisme, Jiwa Keilmuan, Jiwa Keikhlasan, Jiwa Kesederhanaan, Jiwa
Ukhuwah Islamiyyah, Jiwa Kemandirian, Jiwa Bebas, dan Jiwa Keseimbangan Tidak

Berkomitmen dalam pencapaian tujuan umum Pesantren yang sejalan dengan visi, Iya
misi, dan tujuan pembangunan nasional
Tidak

HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI

Kelengkapan Dokumen Pengusulan telah diperiksa dan dinyatakan lengkap OK

Kesesuaian antara Dokumen Pengusulan dengan kondisi faktual telah diperiksa dan
OK
dinyatakan sesuai

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM

Pemenuhan Persyaratan Pendaftaran Keberadaan Pesantren telah diperiksa dan
OK
dinyatakan terpenuhi

Petugas : Tanda Tangan

Tanggal : / /

Dapat direkomendasikan untuk ditetapkan izin Iya

terdaftar Pesantren
Tidak

DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM