GERAKAN PRAMUKA PANGKALAN

SMK NEGERI 5 PANGKEP

BACO PARARANG
GUGUS DEPAN 11.057 - 11.058
JL. MUH. TAHIR DG.LIONG KEC. MANDALLE KAB.PANGKEP

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

NO : /PRAMUKA.SMKN.5-PKP/BP_BC/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. A g a m a :

5. Kelas / NIS :

6. Golongan Darah :

7. Berat dan Tinggi Badan :

8. Bakat dan Hobby :

9. Penyakit yang pernah Diderita : :

10. No. Telp/HP dan WA :

11. Nama Orang Tua / Wali :

12. Pekerjaan Orang Tua / Wali :

13. Nomor Telp/ HP Orang Tua / Wali :

14. Alamat Rumah :

15. Anak ke : .... Jumlah saudara : Pa .... Pi .... orang : :

Dengan ini saya menyatakan dengan bersungguh-sungguh bahwa selama di ambalan ini saya
akan :

1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh, dan penuh semangat,

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat, ambalan dan sekolah.
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, serta memenuhi dan
melaksanakan adat istiadat yang ada di ambalan Baco Pararang - Colliq Pujie kwartir Ranting
SMK Negeri 5 Pangkep
4. Siap menerima sangksi apabila melanggar tata tertib, tata tertib dan peraturanyang berlaku di
ambalan Baco Pararang- Colliq Pujie,
5. Siap mengikuti kegiatan yang dilaksanakan oleh gugus depan, kwarran, kwarcab dan semua
kegiatan kepramukaan yang ditugaskan gugus depan :

Mandalle,
Orang Tua/Wali : Calon Anggota Pramuka :

__________________ _________________________