KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU KELUARGA BINAAN

TENTANG IMUNISASI PADA ANAK DI DESA PANGKALAN

Identitas Responden
1. Nama Responden

: ____________________________

2. Jenis Kelamin

3. Status Perkawinan

4. Umur

1. Laki-laki

2. Perempuan

1. Menikah
2. Belum Menikah
3. Janda/duda
: ___ tahun

5. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak/belum sekolah

5. SMA
2. Belum/tidak tamat SD 6. D3/S1 ke atas
3. SD
4. SMP
6. Pekerjaan
: 1.Tidak bekerja
4. Petani
2. Pedagang
5. PNS/ABRI
3. Buruh pabrik
6. Lainnya, sebutkan: _________
7. Jumlah total anggota keluarga yang tinggal di rumah ini: ___ orang
8. Jumlah pendapatan per bulan: ___________________________________________

Silanglah (X) salah satu jawaban yang menurut anda benar

PENGETAHUAN
1. Apakah Anda mengetahui tentang program imunisasi dasar pada anak?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa sajakah yang termasuk program imunisasi dasar?
a. DPT
b. BCG
c. Polio
d. Campak
e. Hepatitis B
3. Apakah menurut ibu imunisasi itu bermanfaat?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Anda mengetahui dimana saja Anda bisa mendapatkan imunisasi dasar pada
anak?
a. Ya, sebukan
b. Tidak
SIKAP
1. Apakah Anda setuju dengan adanya program imunisasi dasar?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda merasa khawatir bila anak Anda di imunisasi?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah ibu bersedia untuk membantu petugas kesehatan memberi informasi

imunisasi dasar?
a. Ya

b. Tidak

c.
4. Apakah Anda tetap mengikuti program imunisasi walaupun tempat imunisasi jauh?
a. Ya

b. Tidak

c.
d. PERILAKU
1. Apakah anak Anda sudah mendapatkan imunisasi dasar?
a. Sudah

b. Belum

2. Dimanakah Anda membawa anak Anda untuk imunisasi?

a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Lainnya

d.
3. Apakah Anda pernah mengajak tetangga untuk mengikuti program imunisasi?
a. Pernah

b. Tidak pernah

4. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan mengenai program imunisasi dasar?

b. Pernah

b. Tidak pernah

a.

c.
d. Terima kasih atas partisipasi Anda
e.

f.
g.
h.