YAYASAN AL BAROKAH JAYA RIDHO

PONDOK PESANTREN ISLAM AL BALAD

RA AL BALAD JATI
Alamat : Dk.Karang Rt.02/04 Ds.Jati Kec.Jati Kab.Blora
Email: raalbalad97@gmail.com No. HP/ WA: 081229791899 / 08112654010

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
NO.PENDAFTARAN:

I. IDENTITAS ANAK :

a. Nama Anak :
b. Tempat, Tgl Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Anak Ke :
e. NIK :
f. Alamat :
RT/ RW : ..................../....................
Kota/ Kabupaten : .......................................... Propinsi:...........................

II. IDENTITAS ORANG TUA :

a. Nama Ayah :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. NIK :
e. NO. HP :
f. NO. KK :

a. Nama Ibu :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
d. NIK :
e. NO. HP :

Jati, ............................................
Orang tua/ Wali

......................................