BORANG PENGISTIHARAN PENDAPATAN KELUARGA

Nama pelajar :

No. Kad Pengenalan :

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA/PASANGAN MAKLUMAT IBU/PENJAGA/PASANGAN

a) Nama : a) Nama :

b) No. K/P : b) No. K/P :

c) Alamat: c) Alamat:

d) Warganegara : d) Warganegara :

e) Pekerjaan : e) Pekerjaan :

f) Pendapatan Bulanan : RM f) Pendapatan Bulanan : RM

JUMLAH PENDAPATAN: RM

PERAKUAN BAPA / IBU / PENJAGA/PASANGAN (potong yang tidak berkenaan)

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya juga faham pihak KPT berhak
menolak permohonan ini dengan serta merta sekiranya maklumat yang diberikan adalah didapati palsu.

Tandatangan Bapa/ Ibu / Penjaga Tarikh :

PENGESAHAN MAKLUMAT
Bahagian ini hendaklah disahkan oleh Penghulu/Ketua Kampung, Guru Besar/Penolong Kanan, Pegawai Kerajaan
dalam kumpulan Pengurusan dan Professional/Pegawai Khas yang ditetapkan dari kawasan setempat atau
Pesuruhjaya Sumpah.

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan oleh

No. K/P di atas adalah betul dan benar.

Tandatangan
Nama :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh : COP RASMI