SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. DIPONEGORO KOMPLEK PERKANTORAN

INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kab. Tanjab Timur

BEND/PEMBUAT DAFTAR GAJI : Zara Nor Hartini

Data Pegawai :
Nama Lengkap :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang :
Tmt. Golongan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian :
Jenis Kepegawaian :
Pegawai Negeri Sipil Daerah*)
Pegawai Negeri Sipil Pusat*)

Jabatan Struktural :
Masa Kerja Golongan :
Alamat Lengkap RT. : NO.
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Gaji Pokok :
Jumlah Keluarga Tertanggung :
Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan
No
Tanggungan Kelahiran Perkawinan /Sekolah AK , AT, AA
1

KETERANAGAN :
*) CORET YANG TIDAK PERLU
*) AK : ANAK KANDUNG, AT : ANAK TIRI, AA : ANAK ANGKAT

Keternagan ini saya buat dengan sesungghnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan besedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Geragai, 2019

Pegawai Yang Bersangkutan

NIP.