PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

Nip : PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG PANDAN

ng
Jalan Siliwangi No. 02  ……….. Kode Pos : 36564
Se

bu
uc
p

uk Ni
Nip un
ah Serump

PANDAN JAYA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Simpang Pandan, Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................
Umur : .............. Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis / laboratories / radiologi*, yang bersangkutan dalam keadaan sakit
dengan diagnose penyakit ..........................................................................................., dan perlu istirahat
selama ............ ( ............................ ) hari, terhitung mulai tanggal .......................................... sampai
dengan tanggal .................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Geragai, ...................................

dr. Dhitya Ilma Octavina. H

NIP: 19841026 201412 2 003
*= coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
Nip : PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG PANDAN
Jalan Siliwangi No. 02  ……….. Kode Pos : 36564
ng
Se

bu

uc
p

uk Ni
Nip un
ah Serump

PANDAN JAYA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /PKM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Simpang Pandan, Menerangkan bahwa :
Nama : ...........................................................
Umur : .............. Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Agama : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis / laboratories / radiologi*, yang bersangkutan dalam keadaan sakit
dengan diagnose penyakit ..........................................................................................., dan perlu istirahat
selama ............ ( ............................ ) hari, terhitung mulai tanggal .......................................... sampai
dengan tanggal .................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Geragai, ...................................

drg. Dewi Pratiwi Putri

Nrptt. 05.30012940
*= coret yang tidak perlu