PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK

JL. Dr. A. Rivai 6 Telp. (0721) 702455 - 703312 - Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, ......................-20...

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

Usia : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Pada pemeriksaan mata didapat :

Mata bagian luar : ...............................................................................................................

Tajam penglihatan tanpa/dengan kacamata :

Kanan (OD) : ..........................................................

Kiri (OS) : ..........................................................

Penglihatan warna : Test warna ISHIHARA ..........................................................

Kesan : ...............................................................................................................

Bandar Lampung, ..................-20....

Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK
JL. Dr. A. Rivai 6 Telp. (0721) 702455 - 703312 - Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, ......................-20...

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

Usia : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Tinggi : ........................Cm / Berat : ........................Kg / TD : ........................

Maka didapatkan berbadan sehat dan tidak cacat untuk : ...........................................................

......................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, ..................-20....

Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK
JL. Dr. A. Rivai 6 Telp. (0721) 702455 - 703312 - Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, ......................-20...

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................................

Usia : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Bahwa yang bersangkutan tidak didapatkan cacat telinga / tuli pada kedua telinga nya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung, ..................-20....

Dokter Pemeriksa,
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK
JL. Dr. A. Rivai 6 Telp. (0721) 702455 - 703312 - Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, ......................-20...

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : NYIMAS AYU RISKI

USIA` : 25 TAHUN

ALAMAT : JL. SENTOT ALIBASAH GANG PEMBANGUNAN G No.53

Keperluan : PEMBERKASAN CPNS

Bahan Pemeriksaan : URINE

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, pada saat ini yang bersangkutan dinyatakan
BEBAS NARKOBA dengan hasil pemeriksaan :

1. Golongan AMPHETAMINE : NEGATIF (-)

2. Golongan MARHIYUANA : NEGATIF (-)
3. Golongan OPIAT/MORPHINE : NEGATIF (-)
4. Golongan BENZODIAZEPIN : NEGATIF (-)

Kesan :

Saat ini Tidak mengandung obat-obatan golongan :

- Amphetamine seperti exctasi, Shabu-shabu

- Marhiyuana seperti Ganja

- Opiat/morphine seperti Putaw, Codein

- Benzodiazepin seperti Valium,Nipam,Diazepam

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Bandar Lampung, ..................-20....

Dokter Pemeriksa,